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1、医疗项目申请表目录表 1. 联系信息 3表 2. 主体基本信息 3表 3. 医院经营状况 4表 4. 医院资产状况 5表 5. 医院管理状况 6表1.联系信息项目联系人任职单位/职位现住址联系电话电子邮箱资料清单1. 医院设立相关文件设立批准文件章程、股权结构表可行性研究报告2. 医院资质文件医疗机构执业许可证医院专利证书3. 企业资质文件营业执照、开户许可证、信用机构代码证公司章程（最新）征信报告：公司、法定代表人、股东 。企业介绍：包括基本情况、管理团队、服务介绍、市场介绍、发展战略 介绍、风险分析、历史沿革、行业分析、竞争对手等表2.主体基本信息3.1医院基本信息医院名称医院性质医院等级
2、医保定点（有/ 无）登记机关法定代表人实际控制人申请设置单位/人医院地址设立日期注册资本经营范围税收优惠期病床数量3.2企业基本信息企业名称企业性质登记机关法定代表人实际控制人股东及出资企业住所设立日期注册资本实缴注册资本经营范围3.3其他关联公司名单表3.医院经营状况4.1经营场所来源（自有/租赁）自有：产权取得时间：年房产是否抵押/期限/抵押额：租赁租赁期限： 出租人数量：场所规模/面积平方米4.2主营业务主营业务简介主营业务核心医疗技术竞争对手情况说明：提供竞争对手名单、市场占有率。业务合作单位及项目主营业务发展前景4.3经营情况（1-3年内）月平均门诊量人次丁月平均住院人数人次HIS系
3、统收入明细请提供明细附件医保收入明细请提供明细附件4.4市场推广式 方 、推年推广费用其他推广策略4.5经营规划 （1-3 ）年近期业务发展规划远期业务发展规划说明：提供3年业务发展规划。1. 经营场所相关资料产权证、租赁合同。2. 主营业务相关资料资料清单最近1年HIS系统收入数据、医保结算单、科目余额表、银行流水最近3年加最新一期财务报表可另外综述说明。3. 市场推广相关资料对外发布的广告资料表4.医院资产状况5.1资产状况（医 院专用设备不 能抵押）房产证/ 土地证自有车辆:自有设备附表其他资产5.2资金状况流动资金 （医保，自费）上年度经营收入本年度总营业收入5.3债务情况对外贷款情况
4、对外担保情况5.4争议情况诉讼/被执行情况已发生的医疗纠纷其他争议资料清单1. 债务情况贷款合同、担保合同（如有贷款或担保事项则提供）对外债务情况说明2. 争议情况相关资料诉讼相关判决书、医疗纠纷调解书等。3. 合同情况最近两年签署的重大合同主要供应商购销合同经销、专营权、特许权方面的主要合冋表5.医院管理状况6.1法人（实际控 制人，主要管 理层）情况 （简历）姓名职务年龄专业特长从事医疗管理年限6.2管理团队人数分工6.3专家情况总数量核心技术专豕数量专职数量兼职数量6.4医护人员数量6.5机构设置科室设置资料清单1. 管理层相关资料创办人身份证、简历（含学习经历、工作经历、医院管理经 历）、资产权属清单2. 管理团队相关资料人员组织架构图3. 专家团队相关资料专家团队从业简历（专长、工作经历、在本院的工作时间等）# / 6
