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1、三甲评审应知应会-院感部分1、我院住院患者院感率是多少？全院及各科院感率详见医院内网每季度院感病例监测数据，2019年第二季度全院院感率1.24%。ICU、骨科、呼吸科、外科等重点科室医务人员应掌握本科室院感率及目标性监测（ICU三大管、骨科人工关节置换术）感染率情况。（重点记住评审前一个季度）2、医院感染概念及上报要求？指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间（48小时后）发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染病例要求24小时内及时处理院感预警。3、医院感染暴发或疑似暴发概念及上报流程？医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时
2、间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者病例现象。医院感染暴发或疑似暴发的上报流程：医务科（2275 ），休息时间报告医院总值班（4、医院感染管理三级组织架构及相关职责?3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染立即报告科主任和护士长，报告院感科（2279 ）、613320 ）。医院感染管理实施三级网络组织架构，包括医院感染管理委员会、医院感染管理科、室医院感染监控小组。科主任、护士长为本科室医院感染管理第一责任人。科室感控目标任务包括：院内感染率达标，医院感染漏报率 10%, I类切
3、口手术感染率W 1.5%,抗菌药物治疗用药前病原学送检率达标（限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于 80% ）等，同时定期组织培训学习，认真落实医院感染管理制度的要求，严格执行消毒隔离措施，开展自查并有持续质量改进。5、医院感染监测有哪些方面？包括综合性监测、目标性监测。本院目标性监测包括：三大导管相关感染（呼吸机、导尿管、血导管）监测、手术部位感染（骨科人工关节置换术）监测，监测结果统计汇总在季度院感通讯中。6、标准预防概念、基本特点及措施?认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜.接触上述物质者必须采取防护措施
4、。根据传播途径采取接 触隔离(蓝色)，飞沫隔离(粉红色)，空气隔离(黄色)等。个人防护用品：口罩、手套、帽子、 隔离衣、防护服、防水围裙、护目镜、面罩等，根据传播途径使用相应的防护用品。标准预防的基本特点：一视同仁血源性疾病、非血源性疾病的传播均要预防；双向防护既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；三种隔离根据疾病主要传播途径，采取相应措施：接触隔离、空气隔离、飞沫隔离。标准预防的具体措施有哪些？(了解)(1) 可能接触病人血液、体液时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。(2) 可能发生血液、体液飞溅到工作人员面部时，工作人员应当戴手套和具有防渗
5、透性 能的口罩、防护眼镜。(3) 可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染工作人员的身体时，还应当穿戴具 有防渗透性能的隔离衣或者围裙。(4) 工作人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作 时必须戴双层手套。(5) 使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒内。7、职业暴露(针刺伤、锐器伤)处置及上报流程？职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液污染了皮肤、粘膜，或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。职业暴露处置及上报流程：职业暴露后 -立即局部处理(挤血、冲洗、消毒)-报告科主任/
6、护士长，报告院感科并填写职业暴露登记表-根据感染源及暴露程度进行抗原检测，必要时预防使用相关药物-定期随访追踪-上报疾控中心(HIV)-阳性者治疗用药。简洁记法：一挤、二冲、三消、四报告。8、职业暴露的预防措施(了解)(1) 在进行侵袭性诊疗、护理、实验操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意 防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。(2) 禁止将使用后的一次性针头用双手重新盖帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止 用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。(3) 手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员（4）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中，以防刺伤。（5）进行有可能接触病人血
7、液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作 完毕，脱去手套后立即洗手或手消毒。（6）有可能发生病人血液、体液飞溅到面部时，应戴防渗透性能的口罩、防护眼镜； 有可能发生病人血液、体液大面积飞溅时，应穿戴防渗透性能的隔离衣或围裙。（7）处理污物时，严禁用手直接抓取，尤其不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物， 以免被锐器刺伤。9、医疗废物分类处置措施？医疗废物分为五大类：感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物。医疗废物严禁混 放入生活垃圾中，处置间上锁或安装门禁，严禁流失、盗取。（1） 感染性废物（病理性、药物性）放入黄袋，使用后的针筒和输液器（毁形后）视 为感染性废物放入 黄袋；（2） 生
8、活垃圾放入 黑袋，未被污染的输液袋（瓶）视为生活垃圾放入黑袋；（3） 锐器、玻璃安瓿、破碎玻璃等损伤性废物要置于利器盒中；（4）有化疗药物的医疗废物单独放置在黄色垃圾袋中，袋外贴标签注明为化疗药物；（5）放射性废弃物置入红色垃圾袋中。10、 我院按照危急值流程报告的多重耐药菌有哪几种？（医务人员重点熟记）MRSA （耐甲氧 西林金黄色葡萄球菌）、 VRE （耐万古霉素肠球菌）、 CRE （耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌，常见有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、CR-AB （耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌）、CR-PA耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌。 11、多重耐药菌防控的措施有哪些？（医务人员
9、重点熟记）多重耐药菌（MDRO ）:是指对临床使用的 三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。防控措施按接触隔离要求执行： 医生开出“接触隔离”医嘱； 单间隔离（无条件时床边隔离：同种耐药菌放一间，应限制患者的活动范围），做好标识 （床头卡、腕带蓝色标识）； 启用专用防护用品箱，床尾放置手消剂，严格执行手卫生（“二前三后”）。接触患者的血 液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，离开隔离病室前，接触污染物品后，应摘除手套、洗手和/或手消毒；如进行与病人或其环境有大面积接触的操作时，要加穿隔离衣； 病人专用垃圾桶，医疗废物和病人用品使用双层黄色垃圾袋盛装，使用后锐器放置在锐器盒 中； 病人到医
10、技科室检查时应核对病人信息（腕带蓝色标识），检查结束后做好终末消毒;与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如听诊器、血压计、体温表、输液架等）专人专用并及时消毒处理；加强病室的环境/物表清洁消毒； 做好对护工、病人及其家属的宣教； 合理使用抗菌药物，抗菌药物治疗使用前有样必采，限制级送检率不低于50%，特殊级送检率不低于80%，按药敏调整用药方案； 患者标本连续2次（间隔24小时）耐药菌培养阴性或已痊愈无标本可送，方可解除隔离。 多重耐药菌患者出院后做好床单位和病室环境物表的终末消毒。12、手卫生规范要求？（1 ）手卫生是指洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2） 手卫生设施包括洗手池、
11、非手触式水龙头、洗手液、七步洗手图（六步洗手法+洗手腕）、 擦手纸、快速手消剂。（3）手卫生指征（WHO要求“二前三后”）：接触患者前；进行无菌操作前；血液体液暴露后；接触患者后；接触患者周围环境后。J（4） 七步洗手法：（内、外、夹、弓、大、立、腕）。手术室、ICU、血透室等重点科室工作人员洗手用七步法，手腕及以上有污染风险时使用七步法，其他使用六步法，每步至少要做5次，认真搓揉双手至少15秒钟。（5） 洗手与卫生手消毒应遵循原则：有肉眼可见污物时要洗手，没有明显污物可用快 速手消毒剂。（6）以下情况先洗手-后进行手消毒：接触病人的血液、体液和分泌物以及传染性致病微生物污染的物品后。直接为传
12、染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后。13、 2019年第二季度重点科室ICU检出前五位感染病原微生物及耐药率75%以上的抗菌药物？（ ICU医护人员必须熟记） 鲍曼不动杆菌：头抱唑啉 铜绿假单胞菌：头抱唑啉、亚胺培南、替加不素 粘质沙雷菌：头抱唑啉、阿莫西林/棒酸、头抱西丁、呋喃妥因 克氏柠檬酸杆菌 肺炎克雷伯菌：氨苄西林、头抱唑啉、头抱西丁、头抱曲松、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明、氨曲南14、 2019年第二季度重点科室ICU三个导管的千日感染率？ （ ICU医护人员必须熟记 ）VAP : 1.34 %。CABSI: 3.83 %。CAUTI:1.
13、18 %。15、医院感染危险因素有哪些？（了解）（1）滥用抗生素破坏正常菌群的生态平衡；（2）多次侵袭性操作；（3）环境污染严重，包括医院中一切医疗用具、空气、医务人员手，一切医疗器械表面;（4）易感人群：婴儿、老人、大手术后、危重病人、慢性基础疾病、原发病严重者、应 用免疫抑制剂、放疗或化疗者。16、 导管相关血流感染的预防与控制（SOP ）要点？ （ ICU医护人员熟记）穿手术衣、置导管术时铺大无菌单，严格手卫生，首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉，无菌操作，熟练穿刺，应用有效消毒剂消毒穿刺点皮肤，保持接头处无菌等。17、 呼吸机相关性肺炎的预防与控制（SOP）要点？（ICU医护人员熟记）
14、半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作，尽早拔管、鼓励手术后病人（尤其是胸部和上腹部手术病人）早期下床活动，呼吸机管道管理，加强营养、提高免疫力、预防肺部感染等。18、 手术部位感染预防与控制（SOP）要点？（本院开展全髋关节置换、人工股骨头置换手术部位感染目标性监测）（外科、骨科病区医生、监控医护人员熟记）尽可能缩短术前住院时间，避免不必要的备皮，有预防用药指征者应切皮前30分钟静脉给药，严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程，接触切口及切口敷料前后均须进行手卫生和严格遵循无菌操作原则，除非必要，尽早拔除引流管。19、 导尿管相关尿路感染的预防与控制（SOP）要点？（ICU医护人员熟记）严格掌握
15、留置导尿适应症，限制导尿管留置时间，插入时注意无菌技术，保持密闭引流，保持尿道口清洁等。20、隔离要求与标识（1）隔离标识：黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。 应在做好标准预防的基础上，实施相应隔离措施。（2）经空气传播的疾病，如 SARS、人禽流感、甲流、开放性肺结核、水痘、麻疹等， 须实施严密的空气传播隔离。（3）经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑 脊髓膜炎等，必须飞沫传播隔离。（4）经接触传播疾病，如多重耐药菌（MDR）感染、乙肝、HIV、皮肤感染等，医院内最为常 见，必须进行接触隔离。21、 口罩的选用原则？（1）一般诊疗活动：普通型医用口罩或外科口罩；（2）手术室工作、治疗或护理免疫功能低下病人、进行体腔穿刺等侵入性操作时应戴医 用外科口罩；（3）接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道
