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1、细心整理一、抗结核化学药物治疗(简称化疗)(一)化疗原那么化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，那么为到达临床及生物学治愈的主要措施，合理化疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程运用敏感药物的原那么。所谓早期主要指早期治疗患者，一旦发觉和确诊后立刻给药治疗;联合是指依据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增加及确保疗效;适量是指依据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必需严格遵照化疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不行随意更改方案或无故随意停药，亦不行随意连续用药;全程乃指患者必需遵照方案所定的疗程坚持治满疗程，短
2、程化疗通常为69个月。一般而言，初治患者遵照上述原那么标准治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶那么不需化疗。至于局部硬结、痰菌阴性者，可视察一阶段，假设X线病灶无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核毒性病症，亦不必化疗。1、早期、联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段，或有干酪样坏死，甚至形成空洞，病灶内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当，有助于促使炎症成分吸取、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗，效果满意。试验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌
3、1061010个。从未接触过抗结核药物的结核菌，对药物的敏感性并不完全一样。大约每105106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药。同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个，同时耐3种药物的菌那么更少。可见如单用一种药物治疗，虽可歼灭在局部敏感菌，但有可能留下少数耐药菌接着繁殖，最终耐药菌优势生长。如联用两种或两种以上药物，耐药菌削减，效果较单药为佳。用药剂量要适当，药量缺乏，组织内药物信以到达有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大那么易产生不良反响。结核菌生长缓慢，有时仅有时繁殖(B、C菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。规律地全程用药，不过早停药，
4、是化疗成功的关键。2、药物及结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，到达试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用，否那么仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能到达该水平，称全杀菌剂。链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂，但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用，且很少渗入吞噬细胞，对细胞内结核菌无效。吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞，但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用，故两者都只能作为半杀菌剂。乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂，常规剂量时药物浓度均不能到达MIC的10倍以上，加大剂量那么简洁发生不良反响。早期病灶内的结核菌大局部在细胞外，此时异烟肼的杀菌作用是最强，链霉素
5、次之。炎症使组织局部pH下降，细菌代谢减慢(C菌群)，连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群)，均地利福平及吡嗪酰胺敏感。杀灭此类残留菌(B菌群)，有助于削减日后复发。(二)化疗方法1、“标准”化疗及短程化疗过去常规接受1218个月疗法，称“标准”化疗，但因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。自利福平问世后，及其他药物联用，发觉69个月疗法(短程化疗)及标准化疗效果一样，故目前广泛接受短程化疗，但该方案中要求必需包括两种杀菌药物，异烟肼及利福平，具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B、C菌群)效果。2、.间歇用药、两阶段用药试验说明，结核菌及
6、药物接触数小时后，常延缓数天生长。因此，有规律地每周用药3次(间歇用药)，能到达及每天用药同样的效果。在起先化疗的13个月内，每天用药(强化阶段)，以后每周3次间歇用药(稳固阶段)，其效果及每日用药根本一样，有利于监视用药，保证完成全程化疗。运用每周3次用药的间歇疗法时，仍应联合用药，每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反响较多，每次用药剂量不宜增加。3、督导用药抗结核用药至少半年，偶需长达一年半，患者常难以坚持。医护人员按时督促用药，加强访视，取得患者合作尤为必要。强化阶段每日一次用药，即可形成顶峰血药浓度，较每日分次用药疗效尤佳，且便利患
7、者，提高患者坚持用药率及完成全程。(三)抗结核药物志向的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反响削减，价廉、运用便利，药源足够;经口服或注射后药物能在血液中到达有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效快速而许久。1、异烟肼(isoniazid,H)具有杀菌力强、可以口服、不良反响少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后，吸取快，渗入组织，通过血脑屏障，杀灭细胞内外的代谢活泼或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日48mg/kg)，一次口服;小儿每日5-
8、10mg/kg(每日不超过300mg)。结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发四周神经炎，可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效，故运用一般剂量异烟肼时，无必要加用维生素B6)，待急性毒性病症缓解后可复原常规剂量。异烟肼在体内通过乙酰化灭活，乙酰化的速度常有个体差异，快速乙酰化者血药浓度较低，有认为间歇用药时须增加剂量。本药常规剂量很少发生不良反响，偶见四周神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶提升)等。单用异烟肼3个月，痰菌耐药率可达70%。2、利福平(rifampin,R)为利福霉素的半合成衍生物，
9、是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍其mRNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及有时繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用，常及异烟肼联合应用。成人每日1次，空腹口服450600mg。本药不良反响略微，除消化道不适、流感症候群外，偶有短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长，每周口服一次，疗效及每日服用利福平相仿。螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427，利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。3、链霉素(streptomycin,S)为广谱氨基糖苷类抗生
10、素，对结核菌有杀菌作用，能干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较少。剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.50.75g)。间歇疗法为每周2次，每次肌注射1g。妊娠妇女慎用。链霉素的主要不良反响为第8对颅神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋、紧要者应刚好停药，肾功能紧要减损者不宜运用。其他过敏反响有皮疹、剥脱性皮炎、药物热等，过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。其他氨基糖苷类抗生素，如卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素等虽亦有抗结核作用，但效果均不及链霉素，不良反响相仿。4、吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)能杀灭吞噬细胞内，酸性环境中的结核菌。剂量：每日1
11、.5g，分3次口服，偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反响。5、乙胺丁醇(ethambutol,E)对结核菌有抑菌作用，及其他抗结核药物联用时，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量：25mg/kg，每日1次口服，8周后改为15mg/kg，不良反响甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大时可起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲目点等，一旦停药多能复原。6、对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P)为抑菌药，及链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中及对氨苯甲酸(PABA)竞争，影响结核菌的
12、代谢。剂量：成人每日812g，每23次口服。不良反响有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反响，亦可每日12g加于5%10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服。(四)化疗方案视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药状况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。无论选择何种，必需符合前述化疗原那么方能奏效。1、初治方案未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性(涂阳)，病情较重，有传染性;也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。初治涂阳病例，不管其造就是否为阳性，均可用以异烟肼(H)、利福平(R)及吡嗪酰胺(Z)组合为根底的6个月短程化疗方案。痰菌
13、常很快转阴，疗程短，便于随访管理。(1)前2个月强化期用链霉素(或乙胺丁醇)、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次;后4个月接着用异烟肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ/4HR表示。(2)亦可在稳固期隔日用药(即每周用药3次)以2S(E)HRZ/4H3R3。(右下角数字为每周用药次数)。(3)亦可全程间歇用药，以2S3(E3)H3R3Z3/4H3R3表示。(4)强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠(或乙胺下醇)，稳固期用2种药10个月，以2HSP(E)/10HP(E)表示。(5)强化期1个月用异烟肼、链霉素，稳固期11个月每周用药2次，以1HS/11H2S2表示。以上(1)、(2)、(3
14、)为短程化疗方案，(4)、(5)为“标准方案”。假设条件许可，尽量运用短程化疗方案。初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可接受初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：2SHRZ/2H2R2;3H2R2Z2/2H2R2(全程隔日应用);1SH/11HP(或E)。对初治患者，国际防痨及肺病联合会引荐的适用于国家防痨的化学方案(表二)，可供制订治疗方案时参考。2、复治方案初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病例应选择联合敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。临床上多依据患者以往用药状况，选择过去未用过的很少用过
15、的，或曾规那么联合运用过药物(可能其致病菌仍对之敏感)，另订方案，联合二种或二种以上敏感药物。复治病例，一般可用以下方案：(1)2S(E)HRZ/4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程完毕时，假设痰菌仍未转阴，稳固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可接受以下复治方案。(2)初治规那么治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。(3)慢性排菌者可用敏感的一线药及二线药联用，如卡那毒素(K)、丙硫异烟胺(1321Th)、卷曲霉素(Cp)，应严密视察药物不良反响，疗程以612个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其参与联用方案。假设瘘菌阴转，或出现紧要不良反响，均为停药指征。(五)病情判定及疗效考核、治疗失败1、病情及疗效考核按病变的活动程度确定前述可分为进展期、吸取好转期及稳定期。一般吸取好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。其判定应依据临床病症、X线表示及排菌状况综合分析。(1)临床病症：留意视察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身不乏、体重下降等结核恶化病症及其程序变更。此类病症减轻或消逝提示病情好转;假设病症显著或由轻度变重那么说明病情恶化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统病症的变更亦可作为参考。(2)X线检查：是判定病情不行缺少的指标，亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床病症的患
