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1、医疗质量考核实施方案 医疗质量与安全管理考核实施方案 为落实医院医疗质量与安全管理持续改进方案，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量和医疗技术水平，保障医疗安全，现制订我院医疗质量与安全管理考核实施方案如下。 一、医院实行院科两级考核管理办法，落实全面质量管理考核。 二、完善质量考核组织 1、医院设立医疗质量与安全管理委员会、各专业管理委员会，由院长、分管副院长负责，制定完善全院的医疗、护理、医技、药剂、后勤等各部门的质量管理目标及质量考核标准，制定、修改考核奖惩办法，落实奖惩制度。 2、医院设立各类职能部门，负责对各临床、医技、药剂、后勤等科室进行日常管理考核，各职能部门分工合作。 医务科
2、负责对各临床科室和医技科室的医疗质量医疗风险管理、规范诊疗行为、医疗核心制度落实、知情告知等内容进行考核； 质控科负责对各临床科室和医技科室的科内质量管理工作、临床路径单病种管理、医疗安全不良事件管理工作进行考核； 护理部负责对各护理单元的护理质量护理安全、护理工作制度落实等内容进行考核； 医院感染管理科负责对全院各业务科室的院感管理工作、医疗废物管理、手卫生工作、消毒隔离工作、抗菌药物使用管理工作等进行考核； 医院办公室负责“五常法”及科室档案管理的考核；人事科负责对科室人力资源管理和培训的考核； 服务部负责对全院各业务科室的服务质量进行考核；党办负责对各科室医德医风进行考核；财务科负责对收
3、费组的工作质量进行考核； 审计科负责对全院物资使用和资金管理情况、各业务科室合理收费等情况进行监督考核；病案室负责对终末病案质量进行监督考核；信息科负责对全院信息系统管理进行考核； 总务科负责对清洁、保安、水电、以及外包的其他后勤工作进行监督考核；药剂科负责对各业务科室药品使用情况、药库和各药房的工作进行监督和考核；公卫科负责对各业务科室传染病报告情况、其他公共卫生项目管理等进行考核。医院成立综合办，负责对各职能部门工作进行监督考核，督促各职能部门落实职责。 3、各临床、医技、药剂、后勤等科室设立质量与安全管理小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责贯彻执行医疗护理等规章制度、技术操作规程、
4、各项岗位职责及工作制度，对科室的医疗质量与安全工作实施全面管理，定期检查考核。 三、考核内容 按我院临床科室医疗质量和医疗安全考核细则、医技科室医疗质量和医疗安全考核细则、护理质量考核细则、后勤部门考核细则、职能部门考核细则实施。 四、考核机制 1、各职能部门每月对相应业务科室进行考核，按考核评分细则评分，评分结果和发现的问题及时以书面形式反馈到相关科室，督促科室及时改进。评分结果按医院绩效考核方案要求，用于科室绩效系数计算，并送医院办公室汇总，评定科室中层干部的绩效系数。反馈方式包括：现场反馈处理、书面反馈、信息系统即时通报反馈、每月科主任例会及护长例会反馈、中层干部会反馈等。 2、各业务科
5、室的质量与安全管理小组每月对本科室相应质量工作进行监督考核，评分结果与科室各员工绩效挂钩。科室自查发现的问题及时反馈到个人，督促其改进。通过晨会、科务会等方式进行反馈。 五、奖惩机制 综合办考核结果用于计算各职能部门的绩效。 各职能部门的考核结果用于计算各业务科室的绩效。 科室质量与安全管理小组的考核用于计算科室员工的绩效。综合办和职能部门的考核结果，与科室年终评先评优挂钩。 第二篇：医疗质量管理实施方案.xxx医院2018年医疗质量管理工作 实施方案 医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全
6、，根据国家卫计委医院管理评价指南及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。 （四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。 （五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝
7、医疗事故、控制成本、增收节支。 二、控制指标 1.病床使用率852.病床周转次数20次/年3.平均住院天数10天4.入院病人三日确诊率90%5.择期手术患者术前平均住院日3天6.入出院诊断符合率957.手术前后诊断符合率95 8.临床主要诊断、病理诊断符合率60 19.急危重症抢救成功率8510.疑难病症好转率90 11.无菌手术切口甲级愈合率9712.甲级病案率90（无丙级病案） 17.无发生定性为完全或主要责任的 一、二级医疗事故18.三级、四级医疗事故发生率0.1 19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3； 20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率10021.院内急会诊到位时间1
8、0分钟 22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用23.单病种治愈好转率高于同级医院水平 24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率10025.法定传染病报告率100门（急）诊 1.处方合格率952.门诊病历书写合格率903.门诊与出院诊断符合率90 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟5.急救物品完好率1006.器械、仪器完好率90%护理 1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率90；基础护理合格率90 2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率903.病人对护理工作和服务态度满意度904.健康教育覆盖率达到100%；
9、陪护率5%5.护理表格书写合格率95 26.一人一针一管执行率应达到1007.医疗器械消毒灭菌合格率达到100 8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9.年护理严重差错发生次数0.510.年护理事故发生次数为零11.新护士上岗前培训率100%12.护士、护师规范化培训率70%13.主管护师以上继教覆盖率80%14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率95%15.护理人员理论考试每年一次，参与率95%16.病房床位与病房护士比例1：0.4医院感染 1.医院感染率102.医院感染漏报率103.无菌手术切口感染率0.54.医疗器械消毒灭菌合格率达到100 5.一次性注射器、输液（血
10、）器用后毁形率达100医技 总的质量目标： 1.医技科室检查报告准确率95%2.检查报告误诊率33.报告及时性95%4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时 5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2小时 6.b超、内镜查完即发报告 37.放射科平片出报告：急诊30分钟；平诊2小时8.万元以上医疗设备、仪器完好率959.万元以上医疗设备、仪器使用时间50小时/周放射科： 1.光摄片甲片率902.废片率0.5%3.x线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）954.阳性率：普通片、ct、mri检查阳性率70检验科： 1.临床化
11、学室间质评全年平均及格（80） 2.临床化学室内质控各项cv值，在允许误差范围内达到规定标准3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）4.细菌室间质评全年鉴定正确率80 5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%6.报告单审核率达100%药剂科： 1.处方复核率902.调配处方差错率1/100003.中药处方饮片误差5%4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品5.药品供应满足率95%6.药品收入占总收入比例40 7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例508.出院病人人均医疗费用中药费所占比例409.每100张处方使用抗菌药物的比例15 三、具体要求及措施 （一）健全管理体系 4医院医疗质量
12、管理委员会 委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 医疗质量管理委员会职责 （1）负责医院医疗质量与安全管理工作。 （2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。 （3）负责制定医院医疗质量评价标准及
13、医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 （4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责 （1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。 （2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。 （3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依
14、据。 （4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。 5（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。 （6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。 （7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。 科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。 科室质控小组职责如下： （1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。 （2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。 （3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。 （4）对各项护理制度执行情况进行检查。 （5）根据医院医疗质量管理通
