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1、兴仁县人民医院重症医学科医疗质量管理与持续改良科室 重症医学科记录年度2015年重症医学科科室质控小组姓名职称职务组长X洪主治医师科主任副组长陈洪江护师护士长组员陈乐生主治医师医疗质量组长陈世海主治医师医疗质量组长李秀林住院医师无邓华志住院医师无袁忠云助理医师无代龙发助理医师无赵福位助理医师无科室质控小组职责1. 科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员5人组成；科 主任是科室质量第一责任人：2. 结合本专业特点与开展趋势，制定与修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规X并组织实施；制定与修订本科室的质控工作制度、 人员岗位职责；3. 在医务科和护理部的领导下，负责本科室医护质量控制检查工作，
2、抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量；4做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情 况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1. 质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进展管理监视、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2. 质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3. 对科室诊疗活动的各个环节进展指导和监控，通过具体的诊疗示X 操作、每月组织各级医护人员学习医疗、护理常规、规 X,强化质 量和安全意识；4. 对各种医疗文书的书写情况进展检查病历、处方、
3、申请单、护理文件，对核心制度执行情况进展检查，对护理工作进展检查， 提出整改措施并落实。兴仁县人民医院重症医学科质量与安全管理方案一、重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务 相适应，科间严密协作，保障诊疗工作需要。1加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。达到医师与床位之比 0.8:1 , ICU床位使 用率75%勺质量指标，确保临床工作需要。2重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并 做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立 各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接 班制度3每月召开
4、质量管理与持续改良工作会议，对存在的问题与时分析、总结、讲评、改良并备案。二、建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。进一步完善科室各项规章制度，制度目录组织医护人员学习并严 格执行，构建质量保障体系。三、医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水 平。1完善重症监护病房的医师、护士准入制度重症监护医师均通过高级心肺复苏训练与考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过 重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上；ICU总住院应 具有主治医师资格。2定期组织医护人员进展重症监护设备的使用培训和考核与高级 心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护 人员业务水
5、平。四、严格执行患者入、出重症监护病房标准。1制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病 人。2加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分 评价制度。进一步完善“危重程度评分的记载。五、 加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规X与MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行 感染、留置导尿管所致感染实行监控。1严格执行医院感染管理方法，发挥临床感染监控小组的作 用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和应急预案。2严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规 X。3组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗 菌药物培训，严
6、格按卫生部抗菌药物临床使用原如此，执行医院 抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。MRSA消毒隔离措施和步骤打印并上墙。4对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管 所致感染制定预防控制措施，实行监控。六、加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规 X全程管理，严密观察、与时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。1加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制与病历书 写规X。2加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危 重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者与其家属有放弃复苏和 治疗的权利的记录。3
7、定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座，提高 危重患者抢救成功率。重症医学科质量与安全管理措施为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗过失，我科特制定以下医疗质量管理措施：1、严格依法从医，杜绝无证行医。2、从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3、设立医疗质量监视组，科主任负责组织科室质量监视活动。4、科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。5、严格掌握有创性检查与治疗适应证，作好术前准备与术后工作，严格遵守患者与家属知情同意制度。6、加强病例书写质量的监控。病历书写与时、准确，严格按照医疗事故处 理条例与中华人民某某国执业医师法要求书写。7、加强疑难、危重病人的管理与
8、治疗。8落实、强化三级医师查房制度。9、加强用药合理性与安全性的管理。10、加强护理质量的管理。11、加强医院感染的管理12、加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。13、加强危机管理，强调对突发意外事件防X措施与处理的优先原如 此与次序，提升应急、应变能力；制定了重大突发事件应急预案14、加强服务意识，提高患者的满意度。重症医学科医疗质量管理与持续改良方案一质量管理1、科主任负责质量管理与持续改良工作，落实“医疗质量管理与持 续改良方案内容要求，建立科室质量管理小组与工作制度， 表现全 面质量管理与持续改良；2、每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要表现全面、全过 程质量管理，有记录
9、；3、科室对医护人员进展心肺复苏等技能的教育与培训，落实“住院 医师规X化培训方案，考核复苏后根本生命支持的技能，有计划， 有记录。医院每半年进展抽查考核1次。主治医师与护师以上人员心 肺复苏技能应达到较高级水平；4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不 断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作 规程，有代表科室特色与水平的技术项目。 全员参与质量管理与持续 改良的全过程。二医疗规X1、有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南与“医疗护理操作常规，能熟练运用“诊疗指南和“操作常规指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原如此与流程，确保患者得到连贯的、
10、标准和规X的医疗服务；2、有合理使用抗生素的规 X,有合理使用抗生素的督查记录与处理 措施；3、有合理使用血液与血液制品的规 X,有合理使用血液与血液制品 的督查记录与处理措施；4、有根本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼 吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程与保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；5、有科室专业特色的“医院感染控制制度，专人管理，有应急预案，有记录。对 MRSA MRSE ESBL与真菌感染等特殊菌种感染患者 应予适当隔离转入单间。三医疗安全1、 医护人员熟悉医疗事故处理条例
11、内容要求，落实“科室防X 医疗纠纷与事故发生的重点措施，制定科室“医疗过失与事故报告 处理制度，建立医疗过失与事故登记本，对发生的医疗过失与事故 要立即报告医务科，并登记、讨论；2、有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程，患者病情发生变化需 临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程 序进展，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3、对医疗活动中发生的异常医疗信息要与时请示报告，增加工作的 危机感和机敏性；4、建立“危重患者管理制度，科室应加强对危重患者的管理与观察，进展全科讨论，对科室难以处置的危重患者应与时填写“危重患 者报告书上报医务科；5、建立“新技术新业务准入管理制
12、度与“新开展有创操作报批制度；6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重 患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目 录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者与其家属拒绝复苏和放弃维 持生命支持治疗的权利和责任。四病种质量控制1、有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支 持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2、收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分制度并 得到落实，有实施纪录；3、治疗方案的正确性。诊疗方案确实定应由具备本专业资格的主治 医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师与以上人 员制定；诊疗方案
13、中有防止并发症的内容； 病程记录中有诊疗方案与 实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程 序;4、检查与处理的适应性适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有 针对性等，医技科室检查项目CT, MRI,彩超等与诊治工作要相 关。有创操作介入治疗、内镜、血管造影等项目与疾病诊治要适 宜；5、用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南或规X为根底，医师、护士应知晓本科常用药物的信息 适应症、禁忌症、 配伍禁忌等，重点是感染患者抗生素使用的适宜性剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等，抗生素应用要有细 菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意
14、使用依据与给药方法，防止同种重复用药，对易发生不良反响的药物， 在使用前要向患者进展交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不 良反响要按制度规定与时上报；6、处理急危重症患者的应急反响能力。制定“科室处理急危重症患 者的应急预案，对预案内容进展模拟训练，要求熟练掌握、反响迅 速。有明确的“人员紧急替代制度并保证联系通讯工具畅通，以使 出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。7、疗效与转归。有本科常见病的疗效与转归的数据资料收治例数、 床位使用率、院内感染率、好转率、治愈率、病死率等。有与院外 先进水平比拟的诊治项目。五医疗核心制度1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和与时性，查
15、房前做好各项准备，查房时按规 X进展，结合国内外进展，重点解决 诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。 注意 查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2、死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进展讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。3、疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主 持，根据病情进展讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。4、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知 值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进展书面与 床头双交接班，每班有记录。2012年度重症医学科质量控制计划一、需要改良的内容一医疗制度、医疗技术1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制
