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1、编号 老年人 健 康档案 县（市、区） 乡（镇） 村 居民组姓 名： 户籍地址: 联系电话: 责任医生: 建档单位: 建 档 人: 建档时间: 年 月 日 个人基本信息表姓名: 编号-性 别未知旳性别 男 2女 9未阐明旳性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电 话常住类型1户籍 非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 B型 5不详 /阴性：否 2是 3不详 /文化限度1文盲及半文盲 小学 3初中 高中技校/中专 5大学专科及以上6不详职 业1国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5
2、农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运送设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类旳其他从业人员 婚姻状况1未婚 2已婚 丧偶 4离婚 5未阐明旳婚姻状况医疗费用支付方式 城乡职工基本医疗保险 2城乡居民基本医疗保险新型农村合伙医疗 贫困救济5商业医疗保险 全公费 7全自费 8其他 药物过敏史无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 /暴 露 史1无 有：化学品 3毒物 4射线 /既往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病 12职业病 1其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年
3、月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 名称2 时间 外伤无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 有:因素1 时间 / 因素2 时间 家族 史父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 结核病 肝炎 11先天畸形 2其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾状况1无残疾 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 肢体残疾6智力残疾 精神残疾8其他残疾 /生活环境厨房排风设施1无 2油烟机 换气扇4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火6其他
4、饮水自来水 经净化过滤旳水 3井水 4河湖水 塘水6其他厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑5简易棚厕禽畜栏1单设 室内 室外健康体检表姓名： 编号体检日期年 月日责任医生内 容检 查 项 目症状1无症状头痛 头晕4心悸胸闷 胸痛 7慢性咳嗽 咳痰9呼吸困难0多饮 11多尿 1体重下降 3乏力 14关节肿痛15视力模糊6手脚麻木17尿急1尿痛 9便秘 20腹泻2恶心呕吐22眼花 23耳鸣 乳房胀痛25其他 /一般状况体 温脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/ mmg右 侧 mmHg身 高体 重kg腰 围cm体质指数(BI)Kg/2老年人健康状态自我评估1满意 2基本满意
5、 3说不清晰 不太满意 5不满意老年人生活自理能力自我评估1 可自理(03分) 2轻度依赖(48分）3 中度依赖（8分) 4 不能自理（19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查,总分 生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 嗜糖/吸烟状况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒状况饮酒频率1从不 2偶尔 常常 每天 日饮酒量平均 两与否戒酒未戒酒
6、 已戒酒,戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁近一年内与否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒其他 /职业病危害因素接触史1无 2有(工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无2有 物理因素 防护措施无 2有 化学物质 防护措施无有 其他 防护措施无 2有 脏器功能口 腔口唇 1红润 苍白 发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）咽部 1无充血 2充血3淋巴滤泡增生视 力左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ）听 力1听见 听不清或无法听见运动功能1可顺利完毕 无法独立完毕其中任何一种动作查体 眼 底1正常 2异常 皮 肤1正
7、常 2潮红苍白 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩 膜1正常 2黄染 3充血 4其他 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸:1否 是呼吸音:1正常 异常 罗 音:无 干罗音 3湿罗音 4其他 心 脏心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐杂音:1无 有 腹 部压痛:无 2有 包块:1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 有 下肢水肿无 2单侧 3双侧不对称 双侧对称 足背动脉搏动1未触及触及双侧对称触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 肛门指诊1未及异常 2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 乳 腺*1未见异常 乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 /妇科*外阴1未见异常 异常 阴道未见异常 异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他辅助检查血常规*血红蛋白_g/ 白细胞_09L 血小板_0/L其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*
