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1、医疗质量安全控制方案为了强化临床工作的质量意识，保障各项医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度、医疗护理规范和常规的认真执行，规范诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量，根据安徽省三级综合医院评审标准_版，制定我院_年医疗质量与安全控制实施方案。一、控制目标1.达到“三甲”医院的标准；2.规范诊疗行为，严格按照医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理规范；3.保障医疗安全，减少医疗差错、缺陷，无重大医疗事故。4.严格按照科学诊断、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，为病人提供优质、高效、低价的医疗服务。二、监测指标1.法定传染病报告率_。完成政府指令性任务比例_。入出院诊断符合率_。手术前后诊断符合率_
2、。临床主要诊断、病理诊断符合率_。ct检查阳性率_。mri检查阳性率_。大型_光机检查阳性率_。危重症抢救成功率_。清洁手术切口感染率_。麻醉死亡率_。医院感染现患率_。医院感染现患调查实查率_。临床化学室间质评全年平均及格(vis120)。血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数di2)。免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。细菌室间质评全年鉴定正确率_。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例_。院内急会诊到位时间10分钟。急诊留观时间_小时。急救物品完好率_。合格病历率_。处方合格率_。开展成分输血比例_。输血适应症合格率_。剖宫产率_%挂号、划价、收费、取药等
3、服务窗口等候时间10分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间_小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间_小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天。超声自检查开始到出具结果时间30分钟。术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。平均住院日12天。择期手术患者术前平均住院日3天。病床使用率85_%。病床周转次数_次年。药品耗材收入占医疗总收入比例_。基础护理合格率_。危重患者护理合格率_。医疗器械消毒灭菌合格率_。全员开放病房床位与病房护士比例1。0.4。住院医师规范化培训率
4、_，培训合格率_。职工对医院管理组织机构和领导工作满意度_。患者、医师与护理人员对检验科服务满意度_。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度_。患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度_。患者、医务人员对医院后勤服务满意度_。已出院患者对医疗服务满意度_。2.单病种监控指标，卫生部制定下发的单病种路径，其中省、市级临床重点学科和重点扶持学科为主要监控对象。3.铜陵市人民医院医疗质量考核标准；病案质量判定标准；铜陵市人民医院安全工作过失、过错追究制度铜陵市人民医院单病种质量控制奖惩规定等。三、工作重点和计划(一)工作重点内容：1.卫生法律、法规、规章制度、规范和规定的执行。-34大学科质量
5、管理组。负责本学科医疗质控方案的制定，抽查本学科的医疗质量情况，督促整改，及时奖惩。科室医疗质量管理小组。负责本科室医疗质控方案的制定及对本科室医疗质量情况随时进行检查、整改，并进行奖惩兑现。质控员。在科主任的领导下，具体负责对本科室医疗质量情况定期及随时进行检查，发现问题，及时整改，并将检查情况向科主任汇报。2.完善相关医疗质量考核标准修订包括铜陵市人民医院科室医疗质量管理考核细则、铜陵市人民医院病案质量判定标准，铜陵市人民医院门诊工作医疗质量考核表。3.实行病案三级审查制度科室质控小组对本科在院病历、门诊病历随时及定期进行检查；对出院病历在离开科室前必须认真进行查阅、审核。病案书写应严格按
6、照原卫生部有关病历书写的规定和安徽省病历书写规范(_版)的要求进行。发现问题，及时整改。大学科应定期组织检查、不定期抽查，发现问题，督促整改。医务处定期或不定期进行督查。发现问题，督促整改，奖惩兑现。病案室对临床归档病历进行全面的审核、检查。门诊部必须定期对门诊病历进行检查，将发现的问题、整改意见、奖惩情况等，形成综合评价报告及时反馈给医务处及科室。4.加强重点科室和重点人群的管理重点科室指容易发生问题的科室。包括急诊科、妇产科、手术麻醉科、icu及危重病人较集中的内科专业和一些手术科室。各级质控组织应对重点科室及人群加强监督管理。各科室要经常组织医护人员进行业务学习、安全教育、劳动纪律教育，
7、抓规章制度和操作常规、诊疗规范的落实，特别是书写病历不认真，不遵守岗位责任制或屡次违反规章制度，不按操作常规进行诊疗活动的极少数医护人员，科主任、护士长、质控员要经常进行检查和教育，加强管理。5.推进临床路径工作、规范化诊疗、单病种质量控制等工作落实临床路径工作，实施培训，积极组织实施，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，扩大临床路径覆盖面，提高医疗质量管理的针对性和有效性，注重环节，突出重点。五、效果评价1.按有关监测指标对科室和个人进行医疗质量评价，并及时将检查评价结果反馈给科室及个人，督促及时整改；2.对每次检查、抽查、督查中存在问题的科室和个人，将按照铜陵市人民医院科室医疗质量管理考
8、核奖惩细则、铜陵市人民医院病案质量考核奖惩细则、铜陵市人民医院安全工作过失、过错追究制、铜陵市人民医院单病种质量控制奖惩规定等进行奖惩。触犯有关法律、法规的将由有关部门给予处理。六、信息反馈1.医务处每月抽查，现场反馈给相关科室主任、质控员；-78-医疗质量安全控制方案（二）一、医院总体控制目标按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二、监测指标监测指标由医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部门有医务部、质控办、护理部、医院感染管理科、门
9、诊部、审计科、人事科、党办、医技科室等。1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。3、严格执行三级医师查房制度，科室总查房每周_次。4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率_%。5、按照安徽省病历书写规范(修订版)书写各种医疗文书；执行卫生部医疗机构病历管理规定。甲级病案率_%，杜绝丙级病历。6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率_%。7、基础护理合格率_%。8、医院感染现患率_%、医院感染现患调查实查率_%、消毒
10、灭菌率_%、清洁手术切口感染率_%。9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率_%、输血适应症合格率_%、开展成分输血比例_%。10、各科药品收入比例控制在医院定额范围内。11、常规_线片阳性率_%，大型_线片阳性率_%；ct、mri片检查阳性率_%。12、常规_线片优级片率_%，废片率_%。13、法定报告传染病率_%。14、投药出门差错率1/1000。15、严格执行收费标准，公示主要收费项目。16、各科监控前三位中医病种，16项控制参数综合评价指数1。17、各科合理用药监控评价前10位药品。18、新技术项目开展_%有明确的临床指征、19、综合满意度_%。三、监控措施重点落实首诊负责制
11、管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。1、环节监控1)科自查。各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行每季度不少于一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。2)院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗(医技)质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查2并现场反馈、提出整改意见。2、终末监控医院每季度组织一次全院性的质量检查，对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成
12、绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。四、效果评价检查总分为1000分。科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。每季度对质量检查情况作评估小结。并作为科室和个人的工作考核依据。五、信息反馈及缺陷讨论院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况向各科室作书面反馈。对存在的医疗护理质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院每季度对医疗(医技)质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设检查情况作分析、评估、总结。六、考评奖惩实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。丙级病历依据医院相关文件执行。第5页共5页
