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1、6其他1有2没有2不好3一般1农耕 自给自足 2个体经济 3劳务输出1有2没有 3基本保障1 非常健康 2还好12、1314、3体弱多病农村“空巢”老人心理健康调查问卷亲爱的爷爷奶奶： 您好！我是贵州财经大学教育管理学院的学生，目前正在对农村空巢老人的心理健 康进行调查研究，您的参与对于调查具有很重要的研究价值。本调查问卷采用不记名的 方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“V”。如无说明， 每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您 的参与！一、基本情况1、您的性别： 1男2女2、您的年龄：周岁3、您的学历：1小学及以下2初中3高中/职高
2、/中专4 大专/大学本科及以上4、婚姻状况：1未婚 2已婚3离婚4分居5丧偶5 、您的居住形式： 1 与配偶子女合住 2仅与配偶合住 3 仅与子女合住 4仅与孙子（女）合住 5独居6其他 6、您心里最喜欢哪种居住方式？1与配偶同住 2独居，子女最好在附近居住3与子女配偶一起居住 4与子女一起居住 5敬老院、老年公寓、福利院6独居，子女在不在附近居住无所谓7其他7、您是否有爱好并经常进行一些运动：1经常2偶尔 3不经常 4从来没有8、您平常的生活中最主要的娱乐方式是：1看电视2散步 3打一下小牌 4出去旅游 5无娱乐方式9、这里是否有老年人活动中心10、您和邻里的关系1和谐11、您家主要的经济收
3、入来源是15、16171简单治疗 2间歇性治疗 生病了，就医是否方便 1方便 看病有无医疗保障或优惠政策 1有 您了解什么是“空巢”老人吗？ 1了解 现阶段您最大的感受是 1心灵孤独3正规治疗2比较方便2没有2不了解4 放弃治疗3一般 4不太方便3很少3一点点了解3安全问题2日常生活无人照顾4其他 现在您的生活是否有保障 您现在的健康状况如何 生病后会采取什么治疗方式4老人独自承受体力劳动 5生活贫困 6其他19、您对自己的生活现状是否满意 1满意 2不满意 3一般 4比较满意20、您对未来的主要担忧是（可多选）：A没什么担忧B经济压力（包括医药费、生活费的压力）C生活无人照料D和子女的关系
4、E孤独寂寞 F其他21、您认为政府和社会针对老人最应该做的事：1 建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧2 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务3 多组织老年人活动，丰富老年人生活4 其他二、心理健康状况题 号目 题非常不符合不符合一般符合非常符合圭冃 感000002好 不 最 情 感DDD03n0nn04劳 的 辜 无 到 感000005感60000078nnnnn9寞 寂00000ODDD00000012匕匕 厶冃 都 圭冃于 多 许 对 我DDD03感000004DDD015会 般 绪 圭冃 我n0nn016是 我000017我冃匕与别人保扌寸亲密的关系18我是一个有责任
5、心的人19我有幸福感且对生活现状满意20我感觉生活充实，觉得生活充满了乐趣21我能很好的和周围的生活状况、周围的人相融合22我有无所不谈的知心朋友23生活中我有广泛的兴趣爱好24我的身体状况、智力情况和情绪很和谐25您感觉自己处境安全，从来没有担心自己生活在危险中26我平常饮食有规律且膳食合理，睡眠质量高27我感觉自己老了，但仍有现实价值28我能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避29我常为他人做一些力所能及的事30我常帮助那些不幸的人31我和家人发生争执，很快就不在意了32我有时会发脾气，但平静下来会很后悔33生活中，我从不把烦心的事情压在心里34我经常能与朋友轻松、愉快的交谈调查结束，麻烦您再看一遍，如果有遗漏的题目，请您补上您的答案。衷心感谢您的支持 祝您身体健康，心情愉快！
