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1、健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估 的重要内容。2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观 察的改变。3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查(视触叩听嗅)，查阅病历等。4、主观资料：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。5、病历采集中的注意事项：(1) 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉开始c、环境：安静、舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量e、健康状况：尽可能以
2、评估对象本人为直接问诊对象。(2) 体格检查：a环境安静，私密b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、 按顺序进行，自上而下d、手脑并用，边检查边思考e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼6、护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断。7、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克马纳斯(McManuS提出。1973年，美国护士 协会(ANA出版的护理实践标准一书将护理诊断纳入护理程序中，并授权在护理实践中使用。& 各症状定义、主要病因、代表性护理诊断
3、(临床表现一一选择题)(一) 发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(3637C)二、病因(1 ) 感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热( 2) 非感染性发热：1 、 无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热 等三、发热的临床分级1 、 低热:37.3 C 38C2、中等度热： 38.1 C 39C3、高热： 39.1 C
4、41 C4、超高热： 41 C 以上四、临床表现(1 )发热的临床过程与特点1 、体温上升期：产热 散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热3、体温下降期：产热V散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红(2) 发热对机体的影响(3) 热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型1、稽留热：特点：39c 40C以上，持续数日或数周，24h 波动 V1C。(2) 临床意义：伤寒、大叶性肺炎。2、弛张热： 特点：39C以上，24h波动2C，但在正常水平以上。(2) 临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：(1) 特点：体温骤然升高，持续数
5、小时，又迅速降到正常水平。高热与无热交替反复发生。(2) 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：(1) 特点：骤升达39 C以上，持续数日，骤降至正常水平。(2) 临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：(1) 特点：渐升达39 C以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。(2) 临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热(irregular fever)：(1) 特点：无规律(2) 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P16, 17四、相关护理诊断1、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍(二) 疼痛一、
6、定义 由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1 、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。(1) 颅内病变：感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血， 颅内占位性病变：脑肿 瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，其他：偏头痛。(2) 颅外病变：颅骨疾病，颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神 经、枕神经，眼、 耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。3)全身性疾病：感冒、高血压、贫血等(4) 神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素T胸部感受神经T痛觉冲动T痛觉中枢T胸痛(1) 胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折(2) 呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌3)
7、循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死(4)食管疾病：食管炎、食管癌（5）纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛（1）急性腹痛（急腹症）：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜 炎，腹内空腔脏器 梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或 脾破裂，腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形 成，腹壁疾病：腹壁挫伤，胸部疾病引起 的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症（2） 慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力 增加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒 与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位皮肤痛：定位明确，躯体痛、内
8、脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度隐痛、剧痛、钝痛经过间歇性、阵发性、周期性、持续性持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1 、头痛（四、相关护理诊断 、 急性/慢性疼痛四、相关护理诊断）部位：整个头部：全身性或颅内感染性疾病； 局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（2）性质：搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；重压感、紧缩感、钳夹样 痛：肌肉收缩性头痛； 面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；剧烈头痛：急性脑膜炎；慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；头痛因 咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内 压增高所致2、胸痛（ 1 ）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动
9、时加重；2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈刺痛、绞痛、随呼吸运 动加重；（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；5）心绞痛、心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情 绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；心肌梗死呈剧烈胸痛，向左肩及左臂内侧放射（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛（1 ） 部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素 上腹部：胃、十二指肠病变； 脐周：空肠、回肠病变； 右下腹：回盲部病变； 下腹部：结
10、肠及盆腔病变（2） 性质： 胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛 幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解 胃癌：无规律性腹痛 胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛 小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿一、定义 液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%八下，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在10%八上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹陷，称为凹陷性水肿。 指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫
11、骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷； 中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢； 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见 积液三、病因与临床表现1 、全身性水肿（1 ） 心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼睑、颜面，全身肾病程度一显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水（3） 肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部T向上蔓延，多见腹水（ 4） 营养不良性水肿病因：营养不良一进 J 出 f特点：自足部T全身，伴消瘦、体重减轻（ 5 ） 其他：
12、 粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显 经前期紧张综合症：经前7- 14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退 特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失， 体重昼夜变化大 药物性水肿：与水钠潴留有关。2、局部性水肿（ 1 ） 炎症性：局部静脉炎（ 2） 静脉阻塞性：肢体血栓（ 3） 淋巴水肿：丝虫病1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症(四) 失水一、定义：体液丢失所致的体液容量不足。二、病因：1、摄水不足2、排水超过机体调节能力3、水钠调节机制失调三、分类1、高渗性失水(1) 水摄入不足：危重病人补液不足，各种原因引起的吞咽困难(2)
13、水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大量出汗、气管切开；肾失水过多：尿崩症、糖尿病酮症酸中 毒、大量渗透性利尿2、低渗性失水(1) 肾失水失钠过多：急性肾功能不全多尿期、排钠利尿剂使用过量(2) 胃肠道失水失钠过多：反复呕吐、腹泻、胃肠减压(3) 其他：高渗或等渗失水治疗过程中补充水份过多3、等渗性失水(1 ) 胃肠道失水过多：急性腹泻、胃肠减压、剧烈呕吐( 2) 其他：大面积烧伤、反复大量放胸水、腹水三、临床表现分类体重下降表现轻度失水2 % 4 %疲乏、口渴、尿量减少、体位性低血压中度失水5 % 9 %皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悸、血压下降重度失水 10 %循环衰竭：少尿、脉搏细弱
14、、收缩压显著下降中枢神经系统功能 障碍：谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷(1)高渗性失水：1 、 口渴明显，尿比重升高；2、重度失水：出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷( 2) 低渗性失水：1 、低钠血症：手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐2、口渴不明显，尿比重下降，3、血容量不足出现早而明显，4、重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍(3) 等渗性失水：较早出现血容量不足的表现。五)呼吸困难 一、定义 主观：患者感到空气不足，呼吸费力。 客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不 正常呼吸。二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道阻塞 痉挛、水肿渗出2、肺部疾病 炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（1） 发生机制：大气道狭窄、梗阻。（2） 特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征
