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1、2021公立医院医疗-医保-物价联动工作制为进一步规范医疗服务行为，强化医保基金监管，保障医 保基金安全。医院决定加强医疗-医保-物价等部门联动，以形 成监督管理合力，建立齐抓共管工作机制。特制定本制度。一、联动工作办公室为确保医疗-医保-物价联动工作有效推进，医院成立联动 工作办公室，挂靠医保科。主要负责部署各部门工作任务、督 促各项任务落实、统筹解决存在的问题。主任：XXX副主任：XXX XXX XXX成 员：医保科、医务科、财务科各2名干事二、各部门工作职责（一）医务科工作职责。加强医疗质量管理，杜绝不合理医疗。坚持因病施治原则， 做到合理检查、合理用药、合理治疗；严格掌握住院指针，严
2、格执行临床诊疗技术常规，严格按规定书写医疗文书，加强执 业资质管理，贯彻落实医保医师服务行为十不准，杜绝不 合理诊疗和其他违法违规行为。1. 合理检查。重点核查检验检查类项目。比如血常规、尿常规等打包检 查项目、C-反应蛋白测定（CRP）加超C-反应蛋白联合检查、 粪寄生虫镜检加粪寄生虫、尿微量蛋白检查、血清唾液酸测定、 心电事件记录、频谱心电图、脑电图术中检测等项目。2. 合理治疗。严格掌握住院指征，严格执行临床诊疗技术常规，严格按 规定书写医疗文书，费用清单、处方、医嘱做到与病历记载相 符。3. 合理用药。贯彻落实合理用药原则，重点查处三超一重现象，即 超医保限制用药、超药品说明书用药、超
3、剂量用药，严格控制 辅助药品比例。4. 中医康复理疗。重点核查住院康复、理疗项目在病历资料中是否记录和体 现。对涉及具体部位、穴位操作（如：针灸、穴位注射、中药 涂擦等）是否在相关病历资料中写明具体部位、穴位、频次； 核查普通电针、隔物灸、雷火灸、中药塌渍治疗、穴位贴敷、 中药定向透药治疗、电子生物反馈治疗（脑电）、气压治疗、 肢体气压治疗、等速肌力训练、使用HYJ智能化炎症治疗机、 关节松动训练、电脑中频电治疗、中频脉冲电治疗等项目的治 疗与收费是否合理，类似项目是否重复实施。是否严格执行中 医会诊，中医会诊须由具备相关资质人员担任。（二）财务科工作职责。1. 加强医疗服务价格管理，查处不合
4、理收费。严格审查手术项目、医用耗材、器械、诊疗项目、医疗服 务设施等收费是否合理，有无错误收费、分解收费、超标准收 费、重复收费、套用项目收费、打包收费等违规行为，有无违 反物价要求虚记或多记诊疗项目、医疗服务设施费用行为。重 点核查诊查费收费、重症监护费、术中加收等项目，手术医嘱、 手术记录与手术收费是否统一，放射治疗的部位、次数、疗程 是否有详细记录。2. 加强物资进销存管理，查处虚记或多记物资费用。重点核查一次性吻合器、留置针、负压引流装置、导丝导 管类等项目出入库数量是否一致。建立系统的药品、医用材料 进销存管理制度与会计核算制度，建立系统完整的会计账簿， 确保会计资料真实、完整、有效
5、，建立按月盘点和对账制度， 做到账表，账单和账物相符。（三）医保科工作职责。1. 加强医保基础管理，保障参保人合法权益重点查处是否存在冒名就诊、冒名住院现象，是否存在挂 床住院、空床住院等行为；核查使用目录外药品与耗材是否签 署自费项目知情同意书；是否开展医保政策宣传与培训工作， 医院医疗保险管理制度与服务流程是否建立完善。2. 严格执行三大目录管理建立健全三大目录管理制度，及时更新维护HIS系统药 品、诊疗项目与服务设施数据，保持与医保目录数据库对应一 致。重点核查系统数据是否存在错误对码，是否存在串换药品、 器械、诊疗项目等行为。（四）信息科工作职责。加强信息系统管理，杜绝医院数据与医保中
6、心端数据不一 致加强信息接口维护，保障数据传输及时、准确、完整。三、工作方式（一）联合督查。联动办公室成员每月下旬集中开展联合督查工作，重点针 对X医保局日常审核与专项检查、医院自查自纠中发现问题的 项目。项目涉及病历则检查病历不少于20份。医保科负责项 目及病历抽取并负责医保政策的督查，医务科负责合理医疗、 财务科负责合理收费等的督查。（二）联席会议。联动办公室人员每季度召开一次联席会议。主要内容为总 结督查情况，分析存在问题，部署整改措施，以持续改进医院 医保管理。（三）联络员责任制。各部门确定一名联动工作联络员，负责部门之间的对接联 系。同时，联络员负责协调督促本部门完成工作任务，做好资
7、 料整理与工作小结，建立问题清单并跟踪解决。（四）信息通报制度每月通报联合督查情况。四、考核管理纪检室、质量管理科联合对各部门工作任务督查情况进行 考核，考核结果纳入部门年度综合目标管理考核。各部门对临 床医技科室的督导检查结果将纳入月考核及科室年度综合目 标管理考核。存在问题情节严重的科室或个人诫勉谈话、勒令 整改、通报批评。五、工作要求（一）密切配合，形成工作合力。各部门、各科室要牢固树立全局意识，坚持信息互通、协 同监管、务实高效、共同推进原则，在明确职责职能基础上， 既要充分发挥各自职能优势，又要密切配合、协同作战，形成 合力。（二）标本兼治，注重制度建设。坚持纠建并举、标本兼治，结合XXXXXXXX和XXXXXX 体制改革要求，把准重点，突破难点，各负其责、齐抓共管， 建立健全医院医疗保障管理运行长效机制。
