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1、口腔门诊病历书写范文慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。 现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。 既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：右下 12 左 下 12 排列不齐，牙石 2 度 ，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约 4-5mm ，内有脓液，探之根 面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。诊断：右下 12 左下 12 成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无 牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。 治疗计划：进行彻底的洁治 刮治局部刺激物，双氧水冲洗
2、，上碘甘油。P2. 进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。 3. 一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术， 以消除牙周袋。4.术后定期复查，维护疗效。 急性化脓性根尖周炎 主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。 现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼 痛渐加重伴肿来诊。 既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+，根尖部红肿，扪痛，有波动感；左侧 面颊部水肿；体温38 度。余牙检查无特殊情况。诊断：左下6 急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自发 性，自发性剧痛，不能定位，叩 ，温度刺激引起长时间剧
3、痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻 下切开排脓，缓解症状。2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。 3. 必要时作保护冠修复。边缘性牙龈炎 主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。 现病史：患者近一段时间来刷牙及咀 嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。， 既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史） 检查：下切牙颈 部牙石 1 度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度 3mm,轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血 病，血小板减少性紫癜等；3，
4、坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如 虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。 治疗 计划： 1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正 确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。深龋 主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。 现病史：患者发现龋洞有数月，近一周来进 食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。 检查：右下 6 牙合面较大龋洞，有大量腐质， 边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（），冷热诊 反映同对照牙。但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺
5、激去除后疼痛立即消失。 鉴别诊断： 1.可复性牙髓炎主要 依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛 持续片刻即消失。而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2. 慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作， 晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。 慢性根尖囊肿 主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。 既往史：患者有 牙疼痛史，无其他重大疾患史。
6、检查：右上4 牙合面龋坏，探诊（），冷热诊（），叩（），牙龈处有一瘘道，牙齿无 松动，X线：根尖大面积阴影，圆形，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。诊断：右 上4 根尖囊肿鉴别诊断：与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。无牙龈痿管2.X示：根尖周透引区为圆形，边界清楚。与慢性根尖脓肿相鉴别1。 牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。 2.X 示根尖病变不规则，边界不清。治疗计划：常规开髓，拔髓、无痛、根管治疗、充填。三个月后，瘘道未消失，阴影未缩小， 行囊肿除切除术及根尖切除术。三个月复诊。 上牙列缺损 主诉：左上有一牙已拔除半年余要求修复。现病史：左上有一牙龋坏数年已剩残根，半年前已拔除，现已影响吃饭要求
7、修复。 既往史： 曾今有牙痛史，其他否认重大疾患史。检查：左上 6缺失，左上 57 良好稳固、无龋咬牙合关系正常。 诊断：左上牙列缺损治疗计 划：建议固定桥修复（金属烤瓷桥） 有瘘型慢性根尖周炎主诉：患者右上后牙反复肿痛，牙 龈起脓包 6 个月要求诊治。现病史：一年前右上后牙曾有冷热痛史，曾在外院治疗过，一月前进食时将治疗过的牙咬断。 既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。检查：右上5 残根，根管外露，探不通，叩（）。右上4颈部锲状缺损并发深龋，探已穿髓 无反应，冷热测无反映，叩（+），松动 1 度。X两根尖周均有透射影像，直径0.5*0.5cm。自牙龈痿管口插入牙胶尖，再拍X片，显示诊断 丝指向右上4 根处边界不清且不规则的透。口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些？
