关节镜微创手术结合术后功能锻炼对膝关节脱位失稳性的疗效价值分析

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1、关节镜微创手术结合术后功能锻炼对膝关节脱位失稳性的疗效价值分析【摘要】目的：探討一期行关节镜下前后交叉韧带重建手术后结合临床专业膝关节功能 锻炼对膝关节脱位（knee joint dislocation , KD ）失稳性患者的临床疗效与价值。方法： 回顾性分析2012年6月-2015年6月在东莞石碣医院及广州市第一人民医院就诊的KD失 稳性患者60例的临床资料，均行一期关节镜前后交叉韧带重建+有限切开修复/重建侧副韧 带手术治疗，其中30 例采取术后常规恢复为对照组；另外30 例在对照组基础上采取术后 专业膝关节功能锻炼恢复为研究组。比较两组术后恢复情况，术前及术后的膝关节活动度， 术后 I

2、KDC2000 膝关节主观功能评级及生活质量评分。结果：两组术后切口愈合良好且均 无术后感染、并发症发生；术后 12 个月随访中，对照组出现间歇膝关节疼痛现象 8 例（ 26.7% ） ，但不影响日常生活，多于研究组的2例（ 6.7% ） ，比较差异有统计学意义（ 字 2=4.320 ， P=0.038 ）；术后1、3、6、12个月，研究组膝关节活动度均大于对照组，比较 差异均有统计学意义（P【关键词】关节镜；重建；膝关节；功能锻炼【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect and value of one stage arthros

3、copic anterior cruciate ligament reconstruction combined with clinical professional knee function exercise for instability of knee joint dislocation （KD）.Method：The clinical data of 60 cases of KD instability in Dongguan Shijie Hospital and Guangzhou No.1 Peoples Hospital from June 2012 to June 2015

4、 were retrospectively analyzed.They were treated with one stage arthroscopic anterior and posterior cruciate ligament reconstruction+limited incision repair/reconstruction of collateral ligament surgery，30 of them were taken routine postoperative recovery as control group and the other 30 patients r

5、eceived postoperative functional rehabilitation of professional knee joint on basis of control group as research group.The postoperative recovery ， preoperative and postoperative knee motion，postoperative IKDC2000 knee subjective function rating and quality of life score in two groups were compared.

6、Result ：They healed well after operation ，and no postoperative infection or complications occurred ， during the 12 month follow-up ，8 cases（26.7%） had intermittent knee pain in control group，but it did not affect the daily life，which was more than 2 cases （6.7%） of study group，the difference was sta

7、tistically significant（ 字2=4.320， P=0.038）.After operation 1，3，6 and 12 months，the range of motion of knee joint in study group were larger than those of control group，the differences were statistically significant（P【Key words】 Arthroscope； Reconstruction； Knee joint； Functional exerciseFirst-author

8、s address：Shijie Hospital of Dongguan，Dongguan 523290，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.11.006 膝关节脱位是受高速外力如车祸、重击等引起的膝关节损伤，按传统的不同脱位位置分类来 说，有前后脱位、内外侧脱位及旋转脱位，前后脱位发生率最高1-2。而且按此分类法的 膝关节脱位一般可自行复位或者通过急诊复位。而创伤性膝关节脱位（ knee joint dislocation , KD ）是根据Schenek分型方法以膝关节脱位韧带损伤程度、并发损伤情况来 进行分类3-4。KD会导致膝关节多韧带损伤

9、，比如前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL)后交叉韧带(posterior crucial ligament，PCL)内侧副韧带(medial collateral ligament , MCL)与外侧副韧带(lateral collateral ligament , LCL),而且一 般的KD都会引起ACL/PCL/ACL/PCL损伤，会给治疗与术后恢复带来很大难度。成熟的传 统手术方法虽然能够较好地治疗KD，但是其手术创伤大、并发症多、恢复时间长以及术后 预后效果一般等因素给患者也带来了痛苦与不便5-7。由于近年来关节镜微创手术的迅速 发展，关节镜下微创

10、手术已经逐步得到临床应用，其创伤小、术后恢复快等优点，可以用于 治疗KD 一期修复/重建膝关节韧带损伤。另外，对于KD患者来说，手术固然是重要的治 疗手段，而术后的康复训练更是巩固手术疗效，促进膝关节功能恢复的长久措施8-9。通 常术后患者会进行常规的膝关节功能恢复锻炼，但是不当的康复锻炼反而会导致韧带松弛、 损伤甚至断裂，引起膝关节运动功能异常及疼痛10-11，因此术后给予专业的康复锻炼也 是非常重要的。本文主要探讨一期关节鏡下前后交叉韧带重建+有限切开修复/重建侧副韧 带手术后的患者采取专业的术后康复锻炼对患者长期的预后效果。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 回顾性分析2012年

11、6月-2015年6月在东莞石碣医院及广州市第一人民医 院就诊的KD失稳性患者60例的临床资料，均行一期关节镜前后交叉韧带重建+有限切开 修复/重建侧副韧带手术治疗。其中30例采取术后常规恢复为对照组，另外30例在对照组 基础上采取术后专业膝关节功能锻炼恢复为研究组。纳入标准:术前均给予X线、CT、MRI、 神经电生理、彩色超声多普勒血流探测检查；患者入院时均已复位或急诊手法复位并临时固 定；患者知情手术方法。排除标准:合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍性疾病；有精神病 史患者。本研究已经院伦理委员会审核批准。1.2 方法1.2.1 治疗方法 术前进行其他影响手术的治疗，对膝关节受损处进行软组织恢

12、复，稳定患 者病情，关节肿胀消退后给予手术治疗。麻醉方式采用股神经阻滞麻醉联合喉罩吸入全身经 脉麻醉，患者仰卧位，大腿根部绑止血带、外侧挡板支撑固定，术前应对患肢进行消毒。术 中采取关节镜下切开修复与重建：经膝前内、外侧入路进行关节镜检查明确损伤韧带及半月 板等伤情，并清理关节内游离体，后对半月板进行修正成形术。PCL损伤者取自体半腱肌及 股薄肌肌腱，对折制成四股腘绳肌腱移植物，肌腱束平均直径8 mm、长11 cm。经PCL 胫骨、股骨足印区依次建立 PCL 胫骨及股骨隧道，带纽扣钢板肌腱移植物放置关节腔内， 移植物穿过股骨隧道，解剖位用纽扣钢板固定移植物股骨端止点，后将移植物穿过胫骨隧道，

13、两端充满整个股骨、胫骨隧道，关节镜直视下胫股关节中立位收紧移植物胫骨端，空心钛钉 栓桩固定股骨端牵引线，可吸收界面螺钉加强固定移植物胫骨端止点。ACL股骨止点撕脱 伤患者在膝前正中作长约6 cm切口。ACL前内侧束、后外侧束撕脱端行Krackow双锁边 缝合，极度屈膝状态下股骨外髁内侧壁ACL两束附着处中心点用2.0 mm克氏针向外上偏 后方钻取两骨道，直径0.4 mm钢丝引导下将ACL两束缝线，从股骨外髁预制骨道中引出。 胫股关节中立位，将ACL撕脱端缝线牵拉收紧，两骨道外口间骨桥上打结、固定，通过撕 脱端、附丽处紧密贴附，达原位缝合修复目的。关节镜检查ACL及PCL位置、形态、张力 状态，

14、给予前后抽屉试验、Lachman试验，确认重建的PCL、缝合修复ACL松紧度、关节 稳定性是否满意OMCL或LCL损失患者根据术前MRL检查损失部位沿两韧带走形作5 cm 切口暴露损伤部位。体部损伤者用可吸收缝线进行原位褥式缝合，股骨止点撕脱伤用爱惜邦 胸骨圆体角针线，通过穿骨缝合方式将韧带股骨撕脱端缝合固定在韧带止点处，保证股骨撕 脱端紧贴骨面。修复完毕后给予内翻应力、外翻应力试验，确认膝关节侧方稳定性。1.2.2 术后康复方法 （1）对照组术后常规处理，即术后院内康复中，清醒后即开始直腿抬 高及股四头肌等长收缩练习、踝关节屈伸功能锻炼；并以自制冰袋冰敷膝关节以消肿、止血、 止痛；给予对症止

15、痛、饮食指导以及健康教育等，出院后进行随访。（2）研究组在对照组 基础上给予术后专业膝关节功能锻炼恢复，患者清醒后开始锻炼，应遵循以下原则：第L 阶段（术后2个月内），踝泵运动,30次/h，手术当日开始；术后两周指导患者进行股四头 肌等长收缩，510 s/次，每日至少500个；直腿抬高锻炼，510 s/次，上、下午各做10次；术后2周适当增加锻炼时间及次数。此期间锻炼应在不负重下进行，逐渐增大活动 角度至90 ，根据实际情况可适当给予麻醉状态下手法松解帮助其尽量达到90的活动角度；第2阶段（术后23个月）。保持并适度增加锻炼时间、次数及强度。可部分负重行走， 逐渐增大活动度至 120 ，需注意

16、非锻炼时间应以支具固定保持膝关节位于伸直位； 第3 阶段（术后3个月）：可去除患肢限位支具行走。嘱咐患者术后避免剧烈运动，并定期门诊 随访。术后6个月可完全恢复日常活动，两年内不宜剧烈运动。1.3 观察指标及判定标准 （ 1 ）观察并比较两组患者感染情况、术后并发症情况； （ 2 ）观 察并比较两组患者术前及术后1、3、6、12 个月的膝关节活动度（膝关节主动向后活动时 可达到的最大弧度，正常范围0130）; （3）比较两组患者术后IKDC2000膝关节主观 功能评级，总分设置100分，分数越高则表示膝关节功能更优，80 -100分表示优，60 - 79 分表示良。（4）比较患者术后生活质量评分，主要有生理功能、情感功能、社会功能、 生理职能、身体功能、一般状况、精力、精神健康，分数越高，生活质量越好。1.4统计学处理使用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（xs ）表示， 组间比较采用t检验；计数资料以率（）表示，比较采用字2检验。以P2结果2.1两组