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1、试论“救阴不在血, 而在津与汗”【摘要】叶天士提出温病“救阴不在血, 而在津与汗”的原因有三：1温热之邪首先伤津, 其次才是血；2生津药物既有生津之功, 又有清热之能, 而补血药多甘温滋腻, 有助热敛邪之弊；3津液易生, 血液难成。4认为这里的“汗” 字, 应理解为“不妄发汗”.故而对于温热病的治疗应以“保津救阴”为要【关键词】叶天士 温热病 治法“救阴不在血, 而在津与汗”见于叶天士外感温热篇，凡十言，高度概括了温病养阴救液的重要性，对指导临床实践起到了极其重要的作用。通过学习有关文献资料及临床体会，认为有几个间题尚需认真讨论，仅就本人管见叙述如下。1.阴血津汗的生理、病理联系阴是人体血、津
2、液等物质的总称，血和津液又是构成人体、维持人体生命活动的基本物质，来源于水谷精微，谓之“津血同源”。血为气之府，按一定规律，沿一定方向，循环流动于经脉之中，营养人体内外上下各部组织。素问五脏生成篇说:“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。则充分说明了血在人体各脏腑器官的重要作用。津液是人体一切正常水液的总称，有变血、补精、化气、濡养脏腑经脉和皮肤肌腠、滑利关节、濡润空窍等作用，灵枢五癃津液别论篇说:“津液各走其道，故三焦出气，以温分肉，充皮肤。”更充分说明了津液在人体的重要作用。汗乃津液之所化，汗出过多则津少血伤，血伤则无以养心，则可出现心慌、气短等病症;
3、血液在经络中运行而从脉中渗出于脉外，与脉外的津液合化以濡养皮肤肌腠为津液，津血同源而异名，可以互生、互化、互用，因此，血液过度耗伤的人，必定要同时耗伤津液，津液亏虚、汗出无源而汗少，反之津液耗伤过度的患者，化血无源而血少。汗少必耗津液而致津亏，故灵枢营卫生会篇谓:“夺汗者无血，夺血者无汗”则更进一步揭示了血竭津枯、津亏血少、多汗亡津的相关病理。2.补血救阴与生津救阴的区别补血救阴是治疗血虚证的一种主要方法。阴血亏虚证是指温热病邪留恋日久，伤阴耗血而致脏腑百脉失养，表现于全身虚弱的证候，在内科杂病的病因病理中也占有重要地位。订补明医指掌谓:“心肝不足皆血虚也”。津血同源，皆属于阴，温热病多初伤阴
4、津久耗阴血，临床治疗多采用甘寒补血的方法，常用药物如知母、阿胶、麦冬、白芍、生地、制首乌等，代表方如加减复脉汤(温病条辨)、归脾汤等。生津液是针对津液不足，全身或某些脏腑组织器官失其濡润滋养所出现的证候而立的一种常用治法，对于温热病的治疗有特殊意义。引起津液不足的原因很多，一是由于脾胃功能低下，化运无权，或因食道、口腔等器官病变摄纳不足，引起长时间津液化源缺乏;二是津液丧失过多，常因邪热炽盛，伤津耗液，大汗久汗，吐泻、痢疾等导致津液大量丧失，其在温病中尤为突出，因为温病的性质属热，温邪伤人，不伤阴津，必耗阴液，特别是温病后期，多见伤津损液、气阴两虚或阴损及血之证，所以在温病治疗的前期、中期或后
5、期都常用麦冬、花粉、知母、石斛、玄参、生地等甘寒养阴生津治燥之药。方如桑杏汤、沙参麦冬汤、白虎加人参汤、益胃汤等。血、精、津、液虽然都属阴，但毕竟又有所不同。单单就血液和津液的生成转化来说，血的生成较津液的生成难且慢，即所谓“有形之血难以速生”。血系水谷经胃的受纳腐熟，再经脾的运化精微，化生营气和津液，淫精于脉，变化而赤所生成。再经心肺的宣发作用而运行营养周身。津液则由胃的受纳腐熟，经脾的运化作用而布散周身。所以，王孟英也说：“血非易生之物”。此外，在温热病中，温热伤阴主要是指耗伤津液，即使是营分证、血分证，也以血中津液耗伤为主，而并不是造成血虚。同时，在温热病中由于高热蒸腾，也多见汗出，汗为
6、津液所化，汗出就更伤津液。因此，叶氏特别提出“救阴不在血，而在津与汗”，以此来告诫学者，温热病的“救阴”，并不是指用温性柔腻的药如当归、熟地、山萸肉等来补血，而是要着眼于“津与汗”。3.“汗”者非“发汗”而应为“不妄发汗”因为温病之发汗法只能应用于温邪在卫分，即便卫分证也只能取微汗出。至于“在卫，汗之可也”也并非指必须发汗，而是指发散法。这里只是效法仲景太阳伤寒汗解之意，与伤寒麻黄汤发汗有着根本不同。关于这一点, 吴又可在温疫论中明确地说：“温疫初起，先憎寒而后发热不可误认为伤寒表证，辄用麻黄、桂枝之类强其发汗。此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”。吴鞠通在温病条辨汗论中也说：“本论之治温热是
7、也。本论始终以救阴精为主，此伤寒所以不可不发汗，温热病断不可发汗之大较也”。众所周知，阴液之伤损贯穿于温病之始终，养阴生津至关重要，越是温病后期，津液亏耗越严重。所以叶氏此处提出的“救阴”并非一般的护阴、育阴或养阴，而是抢救阴液。当实热充斥营血伤及肝、肾、心阴液之时, 在这“ 留得一分津液, 便有一分生机”的生死关头, 不妄发汗、泄热止汗保津才是当务之急。4.温热病的治疗应以“保津救阴”为要1. 清热生津：湿热病表热不解,若不逆传心包,肺热势必自上而下,传于胃。邪热入气,渐进中焦“温邪之热,与阳明之热相搏”此邪热耗津为主,身热烦渴,大汗等证,更见增剧。治当寒凉清热,撤热保液。吴氏识证运用方药灵
8、活自如：热传阳明表犹未解；晃身热无汗,脉浮者,或下后无汗脉浮,邪气还表,银翘汤治之,辛凉甘寒合用,解毒而轻宣表气,增液为作汗之具；若脉浮而促者,其势甚急,则以辛凉甘寒重剂,减味竹叶石膏汤,逐邪外出；脉浮而洪,热气炽盛充斥全身,津液立见消亡,非辛凉重剂白虎汤不可,达热出表,清热生津；脉洪而芤气津两伤,惟用白虎加人参汤退热固正以“救化源之欲绝”阳明温病,无汗,实证未剧,小便不利,甘苦合化,冬地三黄汤滋水泻火,忌淡渗而燥津。2. 泄热存阴：因“邪气蟠踞于中,阻其下降之气”,形成阳明腑实之证,则见潮热澹语,大便秘结,或纯利稀水,腹胀满硬痛等。吴氏于阳明“可下之”证,总以苦寒泄热攻下,“务存津液”,审其
9、“热结”与“液干”程度,峙立三法,在伤寒论承气汤基础上,加减进退,圆机活法。“热结液干”之大实证则用大承气汤,“釜底抽薪”救胃阴.“诸证悉有而微”治用小承气汤和下之.热结而液不干者“热结旁流”用调胃承气汤,攻下泻热保津.液干多而热结少“无水舟停”数日不大便则用增液汤。以补药之体,作泻药之用,再不下者,予增液承气汤益阴荡结,增水行舟,以图阴液复而结屎下,邪去正安。若新加黄龙,护胃承气,宣白承气,导赤承气,牛黄承气,小承气合小陷胸汤等,皆围绕泻下存津而施。3. 甘寒养阴：温（燥）热之邪伤阴液或误治阴损可用甘寒养阴之法。“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之。”“燥伤胃阴,玉竹麦门冬汤亦主之。”
10、“太阴温病,口渴甚者,雪梨浆沃之.吐白沫粘滞不快者,五汁饮沃之。”；“胃液干燥,外感己净者,牛乳饮主之、“阳明病,下后汗出,当复其阴,益胃汤主之。”“下后无汗脉不浮而数,清燥汤主之”等等皆甘寒养阴法也。4. 咸寒育阴：温热之邪久羁下焦,肾精受劫,邪少虚多者,特别温病后期,尤多见阴伤津枯之象,故后期尤重育阴,以求“存得一分津液便有一分生机”。下焦温病,但大便塘者,即与一甲复脉汤。复阴之中,防泄阴之弊,一甲养而涩之。单用牡蛎为一甲煎,即可见育阴止泻之效.“热邪入下焦脉沉数,舌干齿黑,手指但觉蠕动,急防痉厥,二甲复脉汤主之。”复阴潜阳二甲养阴而镇之,厥不可作也；“下焦温病,热深厥甚,脉细促,心中澹澹
11、大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之。”育阴养血,潜阳熄风三甲养而济之；“热邪久羁,吸烁真阴,大定风珠主之。”滋填真阴,养血柔肝,潜阳熄风。方虽无一味风药,但能取阴复风熄之效,非学验俱富者,难达此境界。5. 清营凉血养阴：津血同源,邪热由气入营血,症情更危,热灼营阴,动血耗血,证见暮热,斑疹,神昏澹语,吐niu,舌绛,脉数等,直须清营凉血散血,如生地,丹皮,玄参,赤芍。“阳明温病,舌黄燥,清营汤主之。”,；“太阴温病,气血两潘者,玉女煎去牛膝加元参主之。”两清气血,壮水制火；“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。”即“入营犹可透热转气”不欲其深入也.“发
12、斑者,化斑汤主之。”清热败毒,凉血托斑.“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之。”败温毒,清血热,火熄血宁。以上重点虽在“凉血”,实则滋阴救焚,仍未离救阴之法综上所述, “救阴不在血, 而在津与汗”， 深刻地揭示了温病之津、血、汗三者的辩证关系, 救阴不在于滋补阴血, 而重在护津、存津、生津、增液、敛汗, 只有津液调和, 才能变化而赤为血, 才能维持人体正常的生理功能。即如王孟英所谓: “救阴须用充液之药, 以血非易生之物, 而汗需津液以化也。”故温病初用辛凉, 还是继用苦寒、甘寒、以及酸甘化阴, 都在于刻刻顾其津液。留得一分津液, 使之能外润肌表皮毛, 内滋五脏六腑, 便有一分生机, 易于康复。1仅供参照,
