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1、目 录医院感染管理制度（92-6）-10 项（+5）一、医院感染管理制度二、医院感感染监测测管理制制度三、医院感感染的消消毒隔离离制度四、消毒药药械管理理制度五、一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度六、医疗废废物管理理制度七、医院感感染的分分级防护护管理制制度八、预防重重点部位位医院感感染的制制度1.呼吸机机相关性性肺炎2.血管内内导管所所致血行行感染3.留置导导尿管所所致尿路路感染4.手术部部位感染染5.血液净净化（逶逶析）相相关感染染九、医院感感染管理理委员会会的职责责十、医院感感染管理理部门、分分管部门门及医院院感染管管理专（兼兼）职人人员主要要职责医院感染管管理制度度（922-6）
2、-100 项（+55）一、医院感感染管理理制度1. 医院院要认真真贯彻执执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中中华人民民共和国国传染病防治治法实施施细则及及医院院感染管管理办法法的有有关规定定，医院院感染管理是院长长重要的的职责，是是医院质质量与安安全管理理工作的的重要组组织部分分；2. 定期期讨论在在贯彻医医院（医医院感染染部分）的的质量方方针和落落实质量量目标、执执行质量指标过过程中存存在的问问题，提提出改进进意见与与措施，并并有反馈馈记录文文件。3. 住院院床位总总数在1100 张以上上的医院院应当设设立医院院感染管管理委员员会和独独立的医院感染管管理部门门。住院院床位总总数在11
3、00 张以下下的医院院应当指指定分管管医院感染管理工工作的部部门。其其他医疗疗机构应应当有医医院感染染管理专专（兼）职职人员，建立与完善善医院感感染突发发事件应应急管理理程序与与措施。4. 医院院要制定定和实施施医院感感染管理理与监控控方案、对对策、措措施、效效果评价价和登记报告制度度，确定定临床预预防和降降低医院院感染的的重点管管理项目目，并作作为医院院质量管理的的重要内内容，定定期或不不定期进进行核查查。5. 将对对医务人人员的消消毒、隔隔离技术术操作定定期考核核与医院院感染管管理指标标的完成成情况，纳入入定期科科室医疗疗质量管管理与考考核的范范围，并并定期向向医务人人员与管管理部门通报报
4、。6. 建立立医院感感染控制制的在职职教育制制度，定定期对医医院职工工进行预预防医院院感染的的宣传与教育育。7. 医院院须规范范消毒、灭灭菌、隔隔离与医医疗废物物管理工工作，严严格执行行无菌技技术操作、消毒隔隔离工作作制度，要要加强感感染性疾疾病科、口口腔科、手手术室、重重症监护室、新生生儿病房房、产房房、内窥窥镜室、血血液透析析室、导导管室、临临床检验验部门和消毒供供应室等等重点部部门的医医院感染染管理与与监测工工作。8. 执行行抗菌菌药物临临床应用用指导原原则，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平。制定和完善善医院抗抗菌药物物临床应应用实施施细则，坚坚持抗菌菌药物分分级使用用。开展临床用
5、药药监控，实实施抗菌菌药物用用量动态态监测及及超常预预警，对对过度使使用抗菌药物的行行为及时时予以干干预。9. 应当当按照医医疗废物物管理条条例医医疗卫生生机构医医疗废物物管理办办法的的规定对医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄漏漏、扩散散和意外外事故的的应急方案。二、医院感感染监测测管理制制度1. 医院院感染管管理办公公室必须须对病人人开展医医院感染染监测，以以掌握本本院医院院感染发病率、多多发部位位、多发发科室、高高危因素素、病原原体特点点及耐药药性等，为为医院感染控制制提供科科学依据据。2. 医院院感染管管理办公公室应采采取前瞻瞻性监测测方法进进行全面面综合性性监测。每
6、每月对监测资料进进行汇总总、分析析，每季季度向院院长、医医院感染染管理委委员会书书面汇报报和反馈。3. 每年年对监测测资料进进行评估估，开展展医院感感染的漏漏报调查查，调查查样本量量应不少少于每年监测测人数的的10，漏漏报率低低于200。4. 对医医院感染染病原体体分布及及其抗感感染药物物的敏感感性进行行监测。5. 有条条件的医医院可开开展目标标性监测测。监测测目标应应根据本本院的特特点、医医院感染染的重点点和难点点决定。6. 对重重点部位位医院感感染（呼吸机机相关性性肺炎、留留置导尿尿管所致致尿路感感染、血血管内导管所所致血行行感染、手手术部位位感染）制定监监控指标标。7. 消毒毒灭菌效效果
7、的监监测医院必须对对消毒、灭灭菌效果果定期进进行监测测。灭菌菌效果合合格率必必须达到到1000，不合格格物品不不得进入入临床使使用部门门。监测测方法执执行医医院消毒毒技术规规范。进入人体无无菌组织织、器官官或接触触破损皮皮肤、黏黏膜的医医疗用品品和接触触皮肤、黏膜的医疗疗用品，应应符合医医院消毒毒卫生标标准8. 血液液透析室室：必须须每月对对入、出出透析器器的透析析液进行行监测。当当疑有透透析液污染或严重重感染病病例时，应应增加采采样点，如如原水口口、软化化水出口口、反渗渗水出口、透析析液配液液口等，并并及时进进行监测测。当检检查结果果超过规规定标准准值时，须再复查。9. 环境境卫生学学的监测
8、测环境卫生学学监测：包括对对空气、物物体表面面和医护护人员手手的监测测。手术术室、重症监护病病房、产产房、母母婴室、新新生儿病病房、骨骨髓移植植病房、血血液病房房、血液透析室室、供应应室无菌菌区、治治疗室、换换药室等等重点部部门进行行环境卫卫生学监测。当有有医院感感染流行行，怀疑疑与医院院环境卫卫生学因因素有关关时，应应及时进进行监测。监监测方法法按国家家规定，卫卫生标准准符合国国家规定定。三、医院感感染的消消毒隔离离制度1. 医务务人员必必须遵守守消毒灭灭菌原则则，进入入人体组组织或无无菌器官官的医疗疗用品必必须灭菌；接接触皮肤肤粘膜的的器具和和用品必必须消毒毒。用过过的医疗疗器材和和物品，
9、应先去污染染，彻底底清洗干干净，再再消毒或或灭菌；其中感感染症病病人用过过的医疗疗器材和物品品，应先先消毒，彻彻底清洗洗干净，再再消毒或或灭菌。所所有医疗疗器械在在检修前应先先经消毒毒或灭菌菌处理。2. 根据据物品的的性能选选用物理理或化学学方法进进行消毒毒灭菌。耐耐热、耐耐湿物品品灭菌首选物理灭灭菌法；手术器器械及物物品、各各种穿刺刺针、注注射器等等首选压压力蒸气气灭菌；油、粉粉、膏等等首选干干热灭菌菌。不耐耐热物品品如各种种导管、精精密仪器器、人工移植物物等可选选用化学学灭菌法法，如环环氧乙烷烷灭菌等等，内窥窥镜可选选用环氧氧乙烷灭菌或或2戊二二醛浸泡泡灭菌。消消毒首选选物理方方法，不不能
10、用物物理方法法消毒的方可选选化学方方法。3. 化学学灭菌或或消毒，可可根据不不同情况况分别选选择灭菌菌、高效效、中效效、低效效消毒剂。使用化化学消毒毒剂必须须了解消消毒剂的的性能、作作用、使使用方法法、影响响灭菌或消毒效果果的因素素等，配配制时注注意有效效浓度，并并按要求求进行监监测。更更换灭菌剂时，必必须对用用于浸泡泡灭菌物物品的容容器进行行灭菌处处理。4. 病人人使用的的吸氧装装置、雾雾化吸入入器、氧氧气湿化化瓶、呼呼吸机面面罩、管管路和婴婴儿温箱等要要一人一一用一消消毒，用用毕终末末消毒并并干燥保保存于消消毒物品品柜内。湿化瓶应为为灭菌水水，每日日更换或或消毒。呼呼吸机的的螺纹管管、湿化
11、化器、接接头、活瓣通气筏筏等可拆拆卸部分分应定期期更换消消毒。5. 手部部皮肤的的清洁和和消毒执执行卫生生部消消毒技术术规范（2002 年版）。6. 地面面的清洁洁与消毒毒：地面面应湿式式清扫，保保持清洁洁；当有有血迹、粪粪便、体体液等污污染时，应应即时以以含氯消消毒剂消消毒，消消毒剂浓浓度按要要求配制制。拖洗洗工具应有不同使使用区域域的标识识，使用用后应先先消毒、洗洗净、再再晾干。7. 医院院应在实实施标准准预防的的基础上上，根据据不同情情况，对对感染病病人采取取相应隔隔离措施。四、消毒药药械管理理制度1.医院感感染管理理委员会会负责全全院使用用的消毒毒、灭菌菌药械的的监督管管理。2.医院感
12、感染管理理科（办办公室）按按照国家家有关规规定，对对拟购入入的消毒毒、灭菌菌药械的资质进进行审核核，并具具体负责责医院消消毒、灭灭菌药械械的购入入、存储储和使用用进行监督、检检查和指指导。3.医院感感染管理理科负责责对消毒毒、灭菌菌药械使使用效果果进行抽抽查，对对存在的的问题及时汇报医医院感染染管理委委员会并并提出改改进措施施。4.采购部部门应根根据临床床需要和和医院感感染管理理委员会会的对审审核意见见进行采采购，按国家规定定查验所所需证件件，监督督进货质质量。5.医院必必须建立立消毒、灭灭菌药械械的采购购和出入入库登记记制度并并由专人人负责。6.医院自自配消毒毒药时，应应建立消消毒剂使使用登
13、记记册，登登记配制制浓度、配配制日期期、有效日期、操操作人姓姓名等内内容，并并严格按按照无菌菌技术操操作程序序和所需需浓度配制。7.医院使使用消毒毒器械时时也应建建立使用用登记册册，登记记消毒对对象、消消毒时间间、操作者和定期期消毒效效果的监监测结果果以备查查验。8.使用部部门应严严格按照照消毒、灭灭菌药械械的使用用范围、方方法、注注意事项项；掌握握消毒、灭菌菌药械的的使用浓浓度、配配制方法法、消毒毒对象、更更换时间间、影响响因素等，发现问问题及时时报告医医院感染染管理科科。9.禁止医医院使用用过期、淘淘汰、无无合格证证明的消消毒、灭灭菌药械械。五、一次性性使用无无菌医疗疗用品管管理制度度1.
14、医院所所用一次次性使用用无菌医医疗用品品必须统统一采购购，临床床科室不不得自行行购入和试用。一一次性使使用无菌菌医疗用用品只能能一次性性使用。2.医院感感染管理理办公室室认真履履行对一一次性使使用无菌菌医疗用用品的采采购管理理、临床应用和回回收处理理的监督督检查职职责。3.医院采采购的一一次性无无菌医疗疗用品的的三证复复印件应应在医院院感染管管理办公公室备案，即医医疗器械械生产许许可证、医医疗器械械产品注注册证医医疗器械械经营许可证，建建立一次次性使用用无菌医医疗用品品的采购购登记制制度。4.在采购购一次性性使用无无菌医疗疗用品时时，必须须进行验验收，除除订货合合同、发发货地点及货款汇汇寄帐号
15、号应与生生产企业业和经营营企业相相一致，查查验每箱箱（包）产产品的检验合格格证，内内外包装装应完好好无损，包包装标识识应符合合国家标标准，进进口产品应有中文文标识。5.医院设设置一次次性使用用无菌医医疗用品品库房，建建立出入入库登记记制度，按按失效期期的先后后存放于于阴凉干干燥、通通风良好好的物架架上，禁禁止与其其它物品品混放，不不得将标识不清清、包装装破损、失失效、霉霉变的产产品发放放到临床床使用。6.临床使使用一次次性无菌菌医疗用用品前应应认真检检查，若若发现包包装标识识不符合合标准，包装有有破损、过过效期和和产品有有无不洁洁等不得得使用；若使用用中发生生热原反应、感染染或其它它异常情情况时，应应立即停停止使用用，并按按规定详详细记录录现场情况，必须须及时留留取样本本送检，均均应及时时报告医医院感染染管理办办公室。7.医院发发现不合合格产品品或质量量可疑产产品时，应应立即停停止使用用，并及及时报告告药品监督管理理部门，不不得自行行作退、换换货处理理。8.一次性性使用无无菌医疗疗用品使使用后，按按国务院院医疗疗废物管管理条例例规定定处置。9
