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1、胃、十二指肠疾病考点总结一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗 适应证影响身体营养、生活 癌变大出血内科无效 急穿孔 幽门梗阻绝对适应 内科无效的老溃疡毕罗I式和II式区别Billroth I胃残端与十二指肠吻合Billroth II将残胃与近端空肠吻合解优 操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解切除足够胃体且不至于胃肠张力过点剖生理，并发症少缺占八、吻合口张力较高大，术后溃疡复发低操作复杂，改变生理解剖，并发症和 后遗症多胃溃疡各种情况胃、十二指肠溃疡术后并发症早期并发症外科P344术后胃出血术后24小时内：术中止血不彻底：46天：吻合口黏膜坏死脱落：1020天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管胃排空障碍（胃
2、瘫）饱胀，呕吐，保守治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，胃动 力）一补吻合口漏多发生在术后57天（胃壁缺血，因缝合不当等）十二指肠残端破裂 多发生在术后36天（或12天），临床表现酷似溃疡急 性穿孔 处理：立即手术！术后梗阻输入 袢急性完全 性呕吐物量少：名不含胆汁：易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除 梗阻慢性不完 全性呕吐量多，喷射样呕吐：为胆汁，不含食物：呕吐后症状缓解消 失；先内科治疗，无效再手术输出 袢上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物，如内科无效，手术吻合口多因为吻合口过小或内翻过多导致，先胃肠减压，消除水肿，不行手术吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁 压痛反跳肌紧
3、张，残端破裂可能是注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物汇合之前的肠段，输出则是之后 远期术后并发症 九版 P345碱性反流性胃炎三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻Roux enY倾倒综合征（早 期）餐后半小时出现心悸，出冷汗，高渗性的一过性血容量不足 （补）低血糖综合征餐后24小时，反应性低血糖（补）溃疡复发胃大部切除不够或者迷走神经切断不完全导致，先保守治疗营养性并发症术后残胃容量减少一饱胀、消瘦、贫血残胃癌术后5年出现，多数10年以上发生，发生率2%左右迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）I、胃、十二指肠溃疡并发症一）急性穿孔临床表 现
4、症状溃疡病史+突发上腹剧烈疼痛体征全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肝浊音界缩小或消失辅助检查X线膈下游离气体治疗非手术治 疗适应证症状轻，小穿孔方法禁食、胃肠减压手术适应证饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔；伴有幽梗、大出血、 恶变；非手术治疗68小时后症状加重方法单纯穿孔缝合术/胃大部切除二）溃疡病大出血临床表 现一般表现呕血+黑便+晕厥+心慌出血面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高400ml出血休克800ml鉴别诊断门脉高压 症肝炎或血吸虫病史应激性溃疡多有酗酒、非甾体药物史、大手术、严重烧伤史胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起，可寒战、高热、黄 疸，呈周期性（12周）发作胃癌出血癌组织
5、侵蚀血管可引起大出血手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（68h）输血（800ml）后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转；或虽 一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化；或在24h内输血1000ml才 能维持血压和红细胞比容。（3）近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。（4）正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。（5）年龄60 岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血。（6）胃镜检查发现动脉搏动性出血。（三）瘢痕性幽门梗阻临床表现症状宿食，不含胆汁体征振水音、胃蠕动波钡餐24h仍有钡剂存留合并可有营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒治疗
6、原则瘢痕性幽梗是外科的绝对适应证术前23天胃肠减压，高渗温盐水洗胃，减轻水肿术式胃大部切除（首选九版P342）-胃癌临床早期常无明显症状表现晚期疼痛和体重减轻，并有食欲缺之、消瘦、之力及呕血、黑便等辅助 检查钡餐龛影（壁内）、充盈缺损、胃壁僵硬、黏膜改变等，对胃上部是否侵 犯食管有价值一九版P348胃镜活检可明确诊断超声目前在临床上已受到重视CT与PET有助于胃癌的诊断与术前临床分期治疗手术 适应除确有远处转移或恶病质外，应争取及早剖腹探查，行胃癌根治手术术式胃癌根治（胃大部分/全部切除+大、小网膜和局属淋巴结清扫） 晚期胃癌伴幽门梗阻者，可行胃空肠吻合术化疗常用的化学药物有氟尿嘧啶（5FU）、丝裂霉素C （MMC）、顺铂 （CDDP）、阿霉素（ADM）、替加氟（FT207 ）等。化疗方案有：FAM、MF、ELP 方案1近年新型口服氟尿嘧啶类s l：替加氟以及另外两种酶抑制剂CDHP （吉美嘧啶）和 0X0 （奥替拉西）有效率较高，S 1单药使用和S 1联合顺铂为推荐的一线方案2靶向：曲妥珠、贝伐和西妥昔单抗在晚期胃癌有一定效果P350
