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1、非工伤事故补偿协议书甲方(单位方):统一社会信用代码:联系地址:联系方式:乙方(劳务方):身份证号码:联系地址:联系方式:甲、乙双方经自愿、平等协商一致,现就乙方非因工受伤事宜,根据相关法律法规之规定,达成如下协议内容:1 .事故经过乙方于年月日非工作时间在因导致O受伤后,甲方及甲方员H第一时间将其送往医院就医。(上述情况由乙方提供并保证其真实性)2 .协商内容21双方确认,甲方基于乙方家境困难、本着人道主义原则,同意以下事宜:2.1.1. 甲方同意为乙方报销已由社保保险机构报销后的剩余医疗费用,具体报销条件如下(必须全部满足,方才报销):2.1.1.1. ,乙方必须前往甲方指定的医院治疗,甲
2、方方可为其报销该医疗费用。2.1.1.2. 乙方向甲方提供的需报销的医疗费用,必须是医保报销之后的剩余医疗费用。未经医保报销的费用,甲方概不予以报销。2.1.1.3. 乙方可多次向甲方报销经医保报销后的剩余医疗费,但甲方为乙方报销的医疗费用标准为:(1)累计不得超过万(大写:万元卜超过该数额的不予报销。(2)未超过万(大写:万元)的,以乙方实际向甲方提供的已由医保报销后的剩余医疗费用为准。2.1.1.4. 乙方须将医疗费单据原件、个人病历原件等医院出具的相关材料交给甲方查看、保存,甲方才予以报销。2.12双方确认,甲方同意乙方个月(自年_月_日至年月日)休养期。该休养期间,甲方按时向乙方支付元
3、/月劳务费。2.1.3.乙方休养期间,甲方向乙方支付补助费元/月。该补助费包括但不限于营养费、住院伙食补助费、交通费、护理费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误H减少的收入。3 .特别声明31本协议签订后,甲、乙双方关于该非因工受伤事宜的一切权利义务就此解决,乙方不得另行向甲方主张任何权利,包括但不限于劳务报酬、补偿金、赔偿金、费用报销等,不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等,不得再要求进行工伤认定,亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。否则,乙方应向甲方返还甲方为其报销的全部医疗费用、营养费用。3.2. 基于事故原因的事实及相关的法律规定,甲、乙双方均自愿放弃工伤认定申请,已共同确定为非工伤事故。3.3. 双方确认:本协议仅系甲方基于乙方家境困难、本着人道主义原则,同情乙方非因工受伤造成的困境而给予补偿,并不代表甲方自认及乙方认为甲方存在过错、责任。4 .附则41本协议一式二份,协议各方各执一份。各份协议文本具有同等法律效力。42本协议经各方签名或盖章后生效。(以下无合同正文)甲方(盖章):法定代表人或授权代表:签订时间:年月曰乙方(签名):签订时间:年月曰见证人签名:签订时间:年月曰