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1、肠内营养支持途径建立与置管技术桂林市人民医院营养科交流内容B营养师眼里的肠内营养肠内营养途径及置管正确认识肠内营养肠道营养（又称胃肠内营养或肠内营养ENTERALNUTRITION,EN),指从胃肠道内供给病人每天所需要的全部营养成分的营养支持方式。Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，请首选肠内营养黎介寿院士1.肠道是人体最大的消化器官和免疫器官.2.肠道在维持机体正常营养与免疫功能中起着极其重要的作用3.肠道是外科应激反应的中心器官。4.肠道是人体最大的“贮菌库”。5.肠道是细菌及毒素侵入人体的危险通道（超过60%的院内感染来自患者肠道）增强内脏血流，减少肝胆
2、并发症对循环和内环境干扰较少对物质的吸收有选择性肠内营养支持的优点一告诉医生ADVANTAGEOFENTERALNUTRITION保护肠粘膜屏障功能减少肠道菌群易位刺激消化液和肠道激素分泌提高免疫功能你两天不吃饭试试？肠内营养重要吗?“如果可以有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了”-MetteM,Berger,MD,ph,D,DEAAA10-yearSurveryofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986-1995Nutrition13;1997(10)870-877腹部外科危重病人能使用肠内营养时，他就有救了。（黎介寿中华外科杂志，全国胰腺外科会议，19
3、98年）肠内营养新理念：补充、支持、治疗及早肠内营养GuidelinesEnteralfeelingshouldbestartedearlywithinthefist24-48hoursfollowingadmission.Thefeedingshouldbeadvancedtowardgoa1overthenext48-72hours.ASPENGuidelines2009肠内营养应在入院后第一个2448小时内及早给予，并在以后的4872小时达到预期0ML肠内营养制剂种类与特点 要素型肠内营养制剂（短肽型、氨基酸型）氮源为氨基酸或多肽类，无需消化，不含乳糖，适合胃肠道消化吸收功能部分受损的患
4、者，口感差 非要素型肠内营养制剂（整蛋白粉剂、匀浆等）氮源为整蛋白或蛋白质游离物，适于胃肠道功能较好的患者，口感较好，临床应用最广泛 组件型肠内营养制剂（乳清蛋白，谷氨酰胺,MCT,维生素）以某种营养素为主，可对完全型肠内营养制剂进行补充或强化 特殊应用型肠内营养制剂（糖尿病、肾病、肿瘤）肠内营养支持治疗的适应症基本适应症-有一定胃肠道功能患者:1.经口摄食不能、不足或禁忌;2.肠道疾病:短肠，髅，炎性肠病，胰病;3 .其它：营养不良或营养风险筛查评分3分4 .结肠手术前准备、消化道手术后、肿瘤病人肠内营养的禁忌症1 .胃肠道功能障碍-因衰竭、严重炎症或术后肠麻痹2 .完全性肠梗阻3 .无法建
5、立胃肠途径-因严重烧伤、多发创伤4 .相对禁忌：高流量肠痿、置管可能增加感染的头面部手术或肿瘤治疗5 .伦理考虑：临终关怀 进食困难或不足; 脑卒中、神经退变性疾病、意识障碍所至的吞咽困难病人; 肿瘤病人放化疗; 大手术及肠功能障碍病人。肠内营养支持的途径及营养制剂的选择鼻喂管整蛋白膳食、匀浆膳食鼻十二指肠、空肠管肽类、 氨基酸膳食、 肠内制剂胃造瘦整蛋白膳食、匀浆膳食空肠造屡 肽类、 氨基酸膳食危重病患者EN营养支持CSPEN推荐意见1 .营养支持只有在生命体征稳定下才能进行。(A)2 .危重病患者NRS三3分时需要营养支持。(A)3 .早期营养支持可改善危重患者的临床结局(A)。4 .在生
6、命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时72小时开始。(B)5 .只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。(A)危重病患者EN营养支持CSPEN推荐意见5.经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用（B）6.存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力（O7.危重病人急性应激期营养热量目标是20-25kcal/kg.d代谢稳定可适当增加25-30kcal/kg.d（D）8.个性化配方有益于改善临床结局（B）胸内营养制剂分类家庭匀浆膳制剂标准聚合物制剂（整蛋白型）要素制剂（氨基酸及水解蛋白型）特殊疾病型
7、制剂组件制剂选择高密度限制水量Fluiderestrictionrequired；No选择低密度或等密度Choose5caloric/mlChoose1.5-2.0caloric/ml选择肠内营养制剂时可参考的几个因素结合疾病选择1、糖尿病型（低能量、高纤维）2、肾功能不全（必需AA高、低钠）3、肝功不全（高支链AA、高维生素）4、5、6、7、8、9、肠功能障碍（谷氨酰胺、低脂肪）肺疾病（高MCT、限糖）胆囊、胰腺疾病（低脂肪、低渗透压）孕期营养（高营养、补铁、水溶性维生素）肿瘤（高能、免疫营养素）其他组件膳（乳清蛋白、胶原蛋白、维生素、微量元素）肠内营养制剂使用经验合适的才是合理的专业水平影
8、响临床效果合理的个体化配方，效果最佳正确的使用很重要国产制剂发展迅速费用不应是首先考虑的合理营养支持可改善临床结局如何选择肠内营养置管途径?肠内营养支持的途径经口/鼻胃途径经鼻十二指肠;经鼻空肠空肠造痿经皮内窥下胃造口置管/经皮内窥镜下空肠造口(PEG/PEJ)喂养途径：经口/经鼻管饲/造口管饲经鼻管饲造口管饲无创的置管技术：主要是指经鼻胃途径放置导管，（根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中）有创的置管技术：根据创伤大小，分为:1 .微创（内镜协助，如PEG）2 .外科手术下的各类造口技术 满足肠内营养的需要; 置管方式尽量简单、方便; 尽量减少对患者损害; 患者舒适和有利于长期
9、带管。口月蹑入需要的90%?MBaS*鼻胃管适用于肠内营养时间少于2-3周病人；管饲时,者头部抬高30-45。可减少吸入性肺炎的发生（C）腹部手术且术后需要较长时间肠内营养病人，建议术中放置空肠造屡管。（C）近端胃肠道手术，需要肠内营养病人，应经吻合口远端空肠营养管喂养（B）非腹部手术患者，若需要接受大于2-3w肠内营养，如严重头部外伤患者，经皮内镜下胃造瘦（PEG）是首选的管饲途径。（C）短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）鼻空肠营养管经鼻胃管减压,空肠营养管EN（三腔管空肠穿刺造口管1.透明聚氨酯导管2.外径：CH5(L7mm)或CH8(2.6mm)3
10、.长度：CH5-50厘米CH8-70厘米4.含钝头导芯针的可裂式套管针经皮内窥镜下胃造口PEG适用于依赖肠内营养超过34周以上的病人主要适应症病人：1 .神经性吞咽障碍，意识障碍2 .头颈、倾面部、上消化道肿瘤3 .创伤、高位截瘫，4 .长期呼吸机支持，5 .围手术期口咽部手术。胃造瘦Comment:经皮内镜下胃造口置管/空肠置管透明聚氨酯导管外径：CH14、15、18CH8、CH9长度：40厘米-4,归ML安全夹B1G/4操作步骤简介术前准备选择腹壁穿刺点局麻、穿刺胃并导入导线消毒、铺巾 造疹管与导线连承，导入造口管 放置胃造屡管 固定造屡管及连接头)拈，一必要时置入空肠营养管(PEJ)经皮
11、内窥镜下胃造屡-空肠置管(PEG-J)PEJ适应证：食道返流胃瘫幽门不全梗阻十二指肠不全梗阻胰腺肿瘤、假性囊肿L推荐使用肠内营养输注泵的病人2.3.老年卧床患者；（D）4.对输肠内营养液”速度”较为敏感患者；（D）危重病人（短肠综合征,IBD）,不全肠梗阻,肠痿,急性胰腺炎等）、大手术后初用EN患者；（C）血糖波动较大（高血糖，低血糖，代谢性并发症）（A）5.肠内营养液粘稠（高能量密度）经十二指肠或空肠喂养，或家庭肠内营养支持。（D）液囊空肠导管的临床经验（我们的经验）液囊空肠导管的临床经验液囊空肠导管简介液囊空肠导管的主要适应症液囊空肠导管的临床使用液囊空肠导管的使用技巧液囊空肠导管的缺陷和
12、不足满，矗方明鲁的汴占: 中国专利产品 发明人：陈一奇教授 生产商：浙江省衢州市迅康医疗器械有限公司产品主要特点1）操作简单易行-无创2）胃减压与营养同步3）可按需使用，功能灵活多样4）应用范围广5）成功率高，患者顺应性好6）带管吃饭，利于吞咽锻炼7）经济I型（无导丝）IA型：双管IB型：单管空肠营养管胃管与空肠管2液囊空肠导管简介n型（有导丝）n型：双管，单管,空肠营养管，带导丝胃管与空肠管组合带导丝产品分型II型（有导丝）n-c型：单管，空肠营养管，带导丝主要用于食管狭窄和小肠造影置管方法1）置管方法与置胃管基本相同取出导管，前段涂消毒蜡油，经一侧鼻腔徐徐插入胃腔4550cm,确认进入胃腔后，从液囊控制导管注入22.5ml生理盐水或泛影葡胺，用胶布固定胃管后，再将空肠管送入2535cm,固定空肠管在胃管上或颔弓处。2）最好用导丝将空肠管导入胃内1530cm3）手术中置管，需在术前或术中经鼻腔放入胃内如何确定液囊空肠管的位置? 方法一：从空肠管注入稀的美蓝液1020ml,然后从胃管回抽，找是否
