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1、南京市城镇职工生育保险指南一、享受生育保险待遇的条件参保职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：1、符合国家、省、市计划生育政策规定；2、分娩或实施计划生育手术时，用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月；3、产前检查、产前或产后4个月内因生育并发症住院的当月需为正常缴费状态。二、待遇范围女职工生育保险待遇包括门诊产前检查（指怀孕后自建孕产妇保健册（卡）起到分娩前，下同）、分娩、生育并发症、计划生育手术（包括男职工本人）等发生的医疗费用、一次性营养补助费和生育津贴。参保男职工配偶为无业人员的（以下简称“男职工配偶”）生育保险待遇包括门诊产前检查、分娩、流（引）
2、产手术发生的医疗费用。参保女职工失业后，在领取失业救济金期间（以就业登记证核定时间为准）的生育保险待遇包括门诊产前检查、生育、计划生育手术医疗费用及一次性营养补助费。参保女职工退休后的生育保险待遇包括取出宫内节育器、流（引）产手术发生的医疗费用。三、就医流程1、产前检查、产前并发症、中期妊娠流（引）产、分娩或产后4个月内并发症的就医流程符合享受生育保险待遇的参保女职工首次建孕产妇保健册（卡）时，应按以下步骤进行：第一步：生育保险登记办理地点：具备建孕产妇保健册（卡）资格的生育保险定点医疗机构携带材料：社会保障卡；结婚证；社区居民委会出具的符合计划生育的相关证明；如生育第二胎的还需提供批准再生育
3、一个孩子生育证。办理流程：由首次建孕产妇保健册的生育保险定点医疗机构审核其享受条件及携带材料，确认符合享受生育保险待遇的，在生育保险系统中进行生育保险登记，并确定2家生育保险定点医疗机构作为本人的生育定点医疗机构。1家为孕前期建孕产妇保健册（卡）进行早期产前检查的医院（须为登记医院），另1家为孕后期建孕产妇保健册（卡）进行晚期产前检查并分娩的医院。注意事项：参保女职工首次建孕产妇保健册（卡）时可根据自身情况及“生育保险定点医疗机构”（见“生育保险定点医疗机构一览表”）的服务范围选择2家作为本人的生育定点医院，定点医院一经登记确定不得随意更改。建孕产妇保健册（卡）后的相关产前检查费由生育保险基金
4、按规定支付。第二步：孕前期产前检查就诊地点：本人登记的孕前期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料：社会保障卡、孕产妇保健册（卡）结算流程：孕前期产前检查费中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。注意事项：参保职工在选定的生育保险定点医疗机构挂号时，须主动出示本人社会保障卡、孕产妇保健册（卡）在孕前期产前检查期间发生产前生育并发症或流（引）产的,须在本人登记的2家生育定点医院中任选1家进行治疗或手术，发生的费用中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。当月需处于正常缴费状态。如建
5、孕产妇保健册（卡）时未做生育保险登记的，需在进行产前检查之前挂号时告之医院，并补做生育保险登记，未登记前发生的费用由个人自理。第三步：孕后期产前检查就诊地点：本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料：社会保障卡、孕产妇保健册（卡）结算流程：孕后期产前检查费中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。注意事项：参保职工在选定的生育保险定点医疗机构挂号时，须主动出示本人社会保障卡、孕产妇保健册（卡）在孕后期产前检查期间发生相关生育并发症或流（引）产的,须在本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医院进行治疗或手术，发生的费用中需个人自
6、付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。当月需处于正常缴费状态。如建孕产妇保健册（卡）时未做生育保险登记的，需在进行产前检查、生育并发症治疗或流（引）产之前挂号时告之医院，并补做生育保险登记，未登记前发生的费用由个人自理。第四步：分娩及产后4个月内并发症就诊地点：本人登记的孕后期产前检查生育保险定点医疗机构携带材料：社会保障卡结算流程：分娩相关费用或产后4个月内生育并发症费用中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规定结算。待遇标准：顺产元、助娩产元、剖宫产0元以下的费用，由基金支付；顺产200
7、1400元0、助娩产201450元0、剖宫产3501600元0之间的费用，在三级医疗机构就医的，个人负担10，%在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%；顺产400元1、助娩产450元1、剖宫产600元以上的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担55，%在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5产前及产后个月内因生育并发症住院治疗发生的医疗费用，在三级医疗机构就医的，个人负担10；在二级及以下医疗机构就医的，个人负担5%。注意事项：在孕后期产前检查生育保险定点医院分娩或治疗产后4个月内并发症的，发生的费用中需个人自付自理部分，由个人承担；需生育基金支付部分由医保中心与生育定点医院按生育保险相关规
8、定结算。分娩时，用人单位已为其参加生育保险且连续不间断正常足额缴纳生育保险费满10个月如建孕产妇保健册（卡）时未做生育保险登记的，需在分娩住院时告之医院，并补做生育保险登记，未登记前发生的费用由个人自理。2、早期妊娠流产（自然流产）、放置（取出）宫内节育器、输卵（精）管绝育及复通的就医流程参保职工持本人社会保障卡、结婚证，选择1家生育保险定点医疗机构就诊，同时进行生育保险登记。定点医疗机构对参保职工是否享受生育保险待遇资格进行确认。职工完成手术结帐时，只需向定点医疗机构支付自费费用，其余符合规定的计划生育手术费用，由市医保中心与定点医疗机构按规定结付。注意事项：参保职工计划生育手术后并发症所发
9、生的医疗费用，以及计划生育手术外的妇科和其它疾病的治疗费用，按基本医疗保险规定结付。四、零星报销的项目及报销流程符合下列情形时，采取零星报销方式按定额结算：1、男职工配偶的产前检查、分娩及流（引）产；2、用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断三个月内，并补足欠费及滞纳金的，中断期间的产前检查及分娩、流（引）产费用；3、在领取失业救济金期间的分娩及计划生育手术；4、异地分娩及计划生育手术；5、因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施的计划生育手术；6、在原单位参加生育保险已退休的女职工实施取出宫内节育器或流（引）产手术。就医流程：以上情况发生的相关费用全部由个人现金结
10、算。办理流程：用人单位填写南京市生育保险零星报销审核表并加盖单位公章，携带职工的社会保障卡、结婚证、独生子女证（生育第二胎的需提供批准再生育一个孩子生育证）、出院小结（或门诊病历）、医药费用明细清单、住院票据原件（门诊票据原件）等材料，每月1-1日0（遇节日顺延）到市医保中心办理零星报销手续。符合领取生育津贴条件的，单位还要同时填写南京市生育津贴申报表并加盖单位公章。注意事项：1、男职工配偶报销还需提供就业登记证或街道（乡镇）出具的无业证明；2、女职工在领取失业救济金期间分娩或实施计划生育手术的，报销时还需提供本人就业登记证原件及复印件；3、因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成
11、生育保险关系中断三个月内，参保单位补足欠费及滞纳金的，方可按定额零星报销处理；4、参保职工需要到异地分娩或实施计划生育手术的,应选择一家当地的生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，并到市医保中心备案后方可到所选定的医疗机构就医。生育保险零星报销待遇表单位：元生育项目医院等级三级二级一级女男女男女男定额定分顺产娩助娩产剖宫产计划生育早期妊娠流产中期妊娠流产宫内节育器放置术一一一宫内节育器取出术一一一宫腔镜取环一一一一皮下植埋（取出）术一一一产前检查周女职工产前及产后个月内因并发症（参见结算办法附表一）住院时，根据就诊医疗机构级别，费用达到或高于定额标准的按定额报销，
12、费用不足定额的按实报销。一一五、生育津贴、一次性营养补助费申领流程携带材料：社会保障卡；结婚证；填写南京市生育津贴申报表并加盖单位公章；生育的需提供独生子女证（生育第二胎的需提供批准再生育一个孩子生育证）办理流程：参保单位经办人在参保女职工分娩或流（引）产后一年内，携带以上材料，每月1-1日0（遇节日顺延）到市医保中心办理生育津贴、一次性营养补助费的申领手续。医保中心审核材料后，确认符合享受生育保险待遇的，按相关规定将生育津贴、一次性营养费划入参保单位帐户。生育津贴按月发放，职工分娩或流（引）产当月开始享受。待遇标准：符合国家规定享受个月及以上产假的女职工，由基金按照本市上年度职工平均工资的2
13、%支付一次性营养补助费。生育津贴以女职工分娩或流（引）产前个月本人平均缴费基数为标准（参保满10个月不足12个月的，以女职工分娩或流引产前10个月本人平均缴费基数为标准），按照人口计生部门规定的产假天数支付。已享受过晚育津贴的，不再重复享受。流（引）产津贴按早期妊娠流产天、中期妊娠流（引）产42天的标准支付。用人单位发放的产假工资低于生育津贴标准的，由用人单位按规定标准补足。六、转院转诊流程女职工如因病情需要或生育保险定点医疗机构条件所限，需转院治疗的，须由转出定点医疗机构副主任以上医师或科主任签署转院意见，经转出定点医疗机构医保办审核同意并盖章后在医院生育保险系统中予以调整，转院证明由转出定
14、点医疗机构医保办留存备查。七、异地分娩或异地实施计划生育手术的备案女职工需在异地分娩或异地实施计划生育手术的，应在分娩或实施计划生育手术前申请，填写南京市生育保险异地就医审批表并加盖单位公章后到市医保中心备案，经审核批准后方可在异地就医。按规定在当地选择一家生育或医疗保险定点医疗机构作为本人分娩或计划生育手术的定点医疗机构，其发生的费用，按照相关规定作零星报销处理。八、生育保险的补缴因用人单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，自中断之月起停止享受生育保险待遇。三个月内补足欠费及滞纳金的，计算连续缴费月份，享受生育保险待遇；欠费超过三个月以上的，职工生育保险待遇由用人
15、单位按规定标准支付。九、生育保险基金不予支付的项目（一）下列情形发生的医疗费用，基金不予支付：1、就医时未按规定使用社会保险卡；2、非本市生育保险定点医疗机构就诊（抢救除外）；3、在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术；4、治疗各种不育（孕）症、性功能障碍等；5、计划生育手术并发症；6、新生儿的医疗费用。（二）下列情形发生的医疗费用、生育津贴及一次性营养补助费，基金不予支付：1、违反国家、省、市计划生育政策规定；2、非法选择胎儿性别、自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒等原因造成妊娠终止的；3、异位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠终止的；4、交通事故、医疗事故、药事事故等致妊娠终止，有第三方赔偿责任的；5、不符合生育保险规定支付范围和标准的其他费用。十、生育保险
