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1、QIUY1, CN骨质疏松的治疗指南1背景知识1.1定义骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、骨强度下降、骨折风险性 增大为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病,可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。本指南所称的骨质疏松骨折(脆性骨折)指原发性骨质疏松症导致骨密度和骨质量下降， 骨强度减低，在日常活动中受到轻微暴力即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常 见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。1.2骨质疏松骨折的特点骨质疏松骨折的特点及治疗难点：(1) 骨质疏松骨折患者卧床制动后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症；(2) 骨折部位骨量低，骨质量差，且多为粉碎性骨折
2、，复位困难，不易达到满意效果；(3) 内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易被吸收；(4) 骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；(5) 同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大；(6) 多见于老年人群，常合并其他器官或系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症， 增加治疗的复杂性与风险性；(7) 致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。因此，骨质 疏松骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏 松症。2临床表骨质疏松骨折多见于老年、女性人群，多有轻微外伤(指平地或身体重心高度跌倒所引 起的损伤)或
3、没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。(1) 骨折的一般表现：可出现疼痛、压痛、肿胀和功能障碍。但骨质疏松骨折患者也可 没有疼痛或仅有轻微疼痛，或表现为原有疼痛加重。功能障碍也可很轻微，甚至患肢仍可活 动。(2) 骨折的特有表现：可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动。但临床上也有患者发生骨 质疏松骨折后缺乏上述典型表现。(3) 骨质疏松症的表现：可出现身高变矮、脊柱侧凸或驼背畸形等。3.诊断与鉴别诊断3.1影像学检査X线检査可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对诊断和治疗具有重要价值。X 线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变 薄、骨髄腔扩大等。
4、摄片范围应包括损伤部位的上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关 节，脊柱骨折应结合査体确定投照部位及范围，避免漏诊。合理应用CT和MRI检査，CT能够准确显示骨折的粉碎程度及椎管内的压迫情况，CT 三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜或陈 旧性骨折具有重要意义。3.2骨密度检査拟诊为骨质疏松骨折的患者有条件可行骨密度检査。骨密度的检查方法较多(如DXA、 pDXA、QCT、pQCT等)，其中双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。参照 WHO推荐的诊断标准，DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准 差属正常(T值
5、三-1.0 SD);降低1-2.5个标准差为骨量低下或骨量减少(-2.5 SD T值-1.0 SD);降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松(T值-2.5 SD);降低程度符合骨质疏松 诊断标准，同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。临床上常用的测量部位是L1-L4及髋 部。3.3实验室检査1. 根据需要可选择检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、 25(OH)VitD和甲状旁腺激素等。2根据病情监测、药物选择、疗效观察和鉴别诊断的需要，有条件者可检测骨代谢和骨 转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)，以便进行骨转换分型，评估骨丟失速率、病情进展及 再骨折风险，选择干预
6、措施。骨形成指标包括血淸碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、 I型前胶原C端肽和N端肽;骨吸收指标包括空腹尿钙/肌酐比值、血浆抗酒石酸酸性磷酸酶 及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。低骨密度而高 骨转换率提示骨折风险明显增加。3.联合生化指标检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。3.4鉴别诊断注意与骨转移瘤、多发性骨髓瘤等骨肿瘤以及甲状旁腺功能亢进等其他代谢性骨病导致 的继发性骨质疏松骨折进行鉴别。3.5诊断原则骨质疏松骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素 以及影像学检査和（或）骨密度检查等结果进行综合分析，作出诊断。4治疗
7、4.1概述复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松骨折的基本原则，理想的治疗 是上述四者有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定 的前提下尽可能早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合 理选择和使用抗骨质疏松药物，避免骨质疏松加重或发生再骨折。骨质疏松骨折的治疗应强调个体化，可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部 位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定，权衡非手术与手术治疗的利弊，作出合 理选择。骨质疏松骨折多见于老年人，整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复 伤前生活质量为目的。应尽量选择创伤小、对关节
8、功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖 复位，而应着重于组织修复和功能恢复。对于确需手术治疗者，要充分考虑骨质疏松骨折骨 质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：（1）使用特殊内 固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹螺钉、具有特殊涂层材料的内固定器材等；（2）使用应力 遮挡较少的内固定器材，减少骨量的进一步丢失；（3）采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时 穿过双侧骨皮质，增加把持力；（4）采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及 生物材料强化；（5）骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料（骨水泥、硫 酸钙等）充填；（6）视骨折固定的牢固程度、骨折部位及
9、患者的全身情况，酌情选用外固定。 外固定应可靠，保持足够的时间，并尽可能减少对骨折邻近关节的固定。骨质疏松骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律,又要考虑到患者骨质 量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉、关节的被动和主动锻炼， 尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。对骨质疏松骨折患者除防治骨折引起的局部并发症外，还应重视全身状况的改善，积极 防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低致残率及病死率。4.2常见骨折部位、特点及外科治疗4.2.1脊柱骨折4.2.1.1 特点脊柱是骨质疏松骨折最常见的部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可无症状
10、。脊柱胸 腰段的骨质疏松骨折约占整个脊柱骨折的90%。脊柱骨质疏松骨折主要包括椎体压缩骨折和 椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊。4.2.1.2 诊断诊断主要依靠患者的年龄、病史和影像学检査，其中外伤后胸背部疼痛、身高降低、脊 柱侧凸或脊柱后凸、X线片显示骨小梁稀疏、骨皮质变薄、椎体楔形变或双凹变形等是诊断 的主要依据。骨密度测定通常采用DXA法，可以确定骨质疏松的程度。CT扫描可以确定骨 折类型、椎体破坏程度以及椎管内压迫情况。MRI可以显示脊髓、神经受压迫状况，并有助 于新鲜骨折和陈旧骨折的鉴别。4.2.1.3治疗方式对椎体压缩程度较轻（高度丢失小于1/3）、疼痛不剧
11、烈者，可采取非手术治疗;对椎体压 缩程度明显（高度丢失大于1/3）、椎体后壁尚完整、疼痛明显、经保守治疗效果不明显者， 可考虑微创手术治疗。经皮椎体成形术和后凸成形术是目前建议采用的微创手术治疗措施， 可达到减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动等目的。手术应在影像学（X线、 CT和导航等）辅助下进行，手术医生必须经过正规培训，手术技术应规范，避免发生骨水泥 渗漏等并发症。椎体爆裂性骨折多为垂直压缩或垂直屈曲压缩暴力所致，椎体前、中柱崩裂，以椎体后 壁骨折为特征，常破坏脊柱稳定性。目前，积极的手术治疗成为主要趋势，手术治疗目的是 获得和维持脊柱力学的稳定及最大限度地恢复和维持神经功能。
12、脊柱骨质疏松骨折的发生，预示着全身骨强度明显降低，新的脊柱骨折或非脊柱骨折的 危险性明显增加，是强化骨质疏松治疗和预防跌倒的重要时期。4.2.2髋部骨折4.2.2.1 特点髋部骨质疏松骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折，其特点是致畸致残率高、康 复缓慢、病死率高。4.2.2.2治疗方式股骨颈骨折根据患者具体情况可采取非手术或手术治疗。若骨折移位不明显或为嵌插骨 折，或一般情况较差而无法耐受手术者，可采取非手术治疗。非手术治疗包括卧床、牵引（骨 牵引或皮牵引）、支具固定、营养支持等治疗措施。有移位的股骨颈骨折常需手术治疗，包 括外固定架、内固定、人工关节置换（人工股骨头置换、人工全髋关节置换
13、）等。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿 命、髋臼有无破坏而定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长、髋臼基本完整者，可考虑 行人工股骨头置换，以缩短手术时间，减少术中出血。且高龄患者术后活动较少，人工股骨 头置换基本能满足日常生活的要求，否则可行人工全髋关节置换。股骨转子间骨折有移位者可切开复位内固定，内固定包括髄内固定和髓外固定。髓内固 定系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉、股骨重建钉等;髓外固定系统包括动力髋螺钉、锁 定加压钢板、髋部解剖钢板等。可根据患者具体情况及术者经验合理选择髓内或髓外固定。4.2.3桡骨远端骨折4.2.3.1 特点桡骨远端
14、骨质疏松骨折多为粉碎性骨折，且常累及关节面，骨折愈合后易残留畸形和疼 痛，造成腕关节和手部功能障碍。4.2.3.2指南的建议及其等级本指南的每一条建议均附有一定的推荐等级，每个等级的定义如下：强度等级：强烈。证据的总体质量：优（有一篇以上的I级证据的文献，能一致推荐支 持或反对某一诊疗方案）。（本文标为1）强度等级：中等。证据的总体质量：良（有一篇以上的II级或III级证据的文献，具有 一致的结果，或只有一篇I级证据的文献推荐支持或反对某一诊疗方案）。（本文标为2）强度等级：弱。证据的总体质量：差（有一篇以上的IV级或V级证据的文献，具有一致 的结果，或只有一篇II级或III级证据的文献推荐支
15、持或反对某一诊疗方案）。（本文标为 3）强度等级：不确定。证据的总体质量：无或相矛盾（证据不充足或相矛盾，无法推荐支 持或反对某一诊疗方案）。（本文标为4）强度等级：意见一致。证据的总体质量：没有证据（没有支持的证据，或缺乏可靠的证 据，工作组制订该建议是出于他们对诊疗中己知危害和好处的临床评价）。（本文标为5）1.是否行神经松解术（4）对骨折复位后有持续的神经功能障碍的患者，既不推荐也不反对行神经松解术。推荐等级：不确定。2. 是否行石膏固定(4)既不推荐也不反对石膏固定作为最终的治疗方案来治疗初始复位良好的不稳定性骨折。 推荐等级：不确定。3. 不稳定性骨折建议手术治疗(2)对于复位后如出
16、现桡骨短缩3mm,向背侧成角10,或有关节内移位骨折，或台阶2mm 的情况，建议手术治疗而非石膏固定。推荐等级：中等。4. 具体的手术固定方法选择(4)既不推荐也不反对任何一种具体的手术固定方法来治疗桡骨远端骨折。推荐等级：不确 定。5. 老年患者是否手术治疗(4)对于年龄55岁的桡骨远端骨折患者，既不推荐也不反对行手术治疗。推荐等级：不确 定。6. 老年患者的手术固定方式选择(4)对于年龄55岁行手术治疗的桡骨远端骨折患者，既不推荐也不反对内固定器材选用锁 定钢板。推荐等级：不确定。为了与上一条建议保持一致性，本建议的年龄也指定为55岁。锁定钢板有利于骨质疏松 性骨折的治疗。有一项研究比较了年龄60岁的患者行掌侧锁定钢板和行钢针固定之间的
