心源性脑卒中

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1、老年心源性脑卒中的诊治（防治）在脑卒中患者中，大约有 20%的缺血性卒中患者为心源性，其中， 房颤与脑卒中的关系最为引人注目。然而，在临床实际工作中，心源 性脑卒中的诊断率仅仅有大约 5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还 远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认 识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。心源性脑卒中心源性脑卒中是心脑血栓子通过循环导致 脑动脉栓塞 引起相应 脑功能障碍的临床综合征，占缺血性卒中的 20%左右，可以说是心脏 病的重要并发症，与房颤、急性心梗、心内血栓、瓣膜式心脏病及人 工心脏瓣膜有关。搜集国内外一些有关缺血性脑卒中的资料按 TOAST 分型进

2、行分析统计发现，心源性脑卒中诊断构成比美国达到27%，美 国黑人、阿根廷等也达到20%以上，而我们中国，尤其是大陆内地的 资料显示约 12%左右，可见国内心源性脑卒中的诊断是有待提高的。 III|I丈动脉兼样硬化型心源性脑栓塞小动脉疾病其他原因原因不明(LAA)f CE )( SAA) ( SOE ) ( SUE)LAA %)CE f沟SOE f%；sue(%)A(8454182717335Jt羽Jt人181713i$413611221421914921IS172717m17&29rtl40)512231355 is i,r评聆暑Ml、对于心源性栓子的来源，一半是来源于非瓣膜性的房颤，其次是急

3、性 心梗、心室血栓、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜等。2008 年我国发 布的一项涵盖13 个省份14个民族的调查结果显示，近 3万人群中房 颤的患病率有 0.77%，意味着我国房颤患病人数高达800 万。分析发 现房颤的发病随年龄增长而增加，其中男性发病率高于女性。对于房 颤亚型构成比，65%是非瓣膜性房颤，其次是孤立性房颤和瓣膜性房 颤。房颤是卒中的重要危险因素，房颤导致卒中发病的危险程度是非 房颤患者的 5 倍，没有经过治疗的房颤首次发生卒中的风险为 5%。 心源性脑卒中的复发风险很高，既往有过卒中病史者年复发率为 11.6%,且AF患者的卒中复发率高于非AF患者。卒中后第1年内， AF 患

4、者的卒中复发率为6.9%，而非房颤者只有 4.7%， P 值具有统计 学意义，而且这个差别是从2 个月开始就出现，随着时间的推迟区别 逐渐拉大。临床中我们经常用CHADS2评分来评估房颤患者的卒中风险，考 虑到充血性心力衰竭，高血压，年龄上75岁，糖尿病，既往卒中或 TIA,积分22分时认为卒中风险较高。有数据显示，CHADS2得分越 高卒中发生风险越大，当CHADS2得分为6分的时候，卒中发生率高 达 18.2%。CHADS2 评分评估卒中风险C-孔血性心力壷媽11A 年龄鑫序岁11 务 T1A/的牢申2 -i!，眼n10 n=E6nt*另外，房颤导致卒中的致残率也是高于非房颤导致的卒中，不

5、管是急性期、3个月、6个月还是12个月。房颤导致卒中的致残率高于非房颤导致的卒中73同时，房颤所致卒中的死亡率也是高于非房颤所致脑卒中，这一数据来自于Stroke杂志中的资料，可以看到卒中后1年房颤所致卒中死亡率高达 50%。房颤相关卒中是可以预防的2000 年以前就有数据显示，华法林使卒中的相对危险下降62%。今 年也有一项汇总 29 项试验的分析，近 3 万例患者的荟萃分析显示华 法林能减少缺血性卒中并降低全因死亡率。2010 年 ECS 指南-卒中危险分层评分扩展也考虑了血管疾病、年龄65-74 岁、性别等因素，并在此基础上提出了抗栓治疗的建议：如果CHA2DS2-VASC评分上2分 可

6、以口服抗凝药物，如果是1分首选OAC,也可以使用阿司匹林。2010ECS房颤指南-抗栓治疗的建议边（高危）口腺翊药（OAlL 御康相董的主蔓危险因索1 （中危）危险分层CHA2DSrVASc士鉴危险因索：既往脑奉中*1或系统性栓浪史：年龄孑苗歩 桥床相关:朮主要危脸因粒 心嵐蜒中咆度汕收網功能障円伽們曲 t 仓商血阳糖尿爲女性：勺我閃M:快 黑仃血管疫構OAZ或鬧司匹林” 首选。就匚f主要危脸因素或 2个临床相关的非主莹危雜因靠阿同匹林或不需抗栓: 首选缶者2012ECS房颤指南-新型口服抗凝药物雄荐推荐级别证攔匸H耘DS2-WK*评分注的忠者（除有禁忌证，肚畜OM : :经剖逼嗚整的灯KA

7、（华法林:IIMR2-3 ）或ST接凝啲瞬卿胡（达比）皿群）或口腦如因子和制和（如利伐洌匕阿哌沙班）.LCHA2DS2 VASctF-1的患考（基于対其出血风脸的评 估和自身的删.考戊给予口服械凝治疗1 1131 a抗凝药物主要的风险也就是出血的风险HAS-BLED出血风险积分考 虑了高血压，肝、肾功能异常，卒中史，出血史， INR 值波动，高龄， 药物或嗜酒等因素，如果积分23分，提示出血高危！须警惕，并定 期复查。一般缺血性脑卒中的诊断路径是：首先通过询问病史、进行体检和相关的辅助检查，除外包括低血糖、偏头痛、TIA等在内的假性卒中； 进一步需要鉴别患者是腔隙性还是皮层综合征；对于皮层综合

8、征患者 应该进一步进行心脏检查以及脑血管造影检查等。心源性卒中属于栓塞性卒中，来源于某一区域的栓子，可以是固体、 气体或者液体（脂肪）。心源性栓塞的种类主要包括： 1. 红细胞-纤维 蛋白血栓 2. 血小板-纤维蛋白血栓 3. 细菌-心内膜炎血栓 4. 纤维 蛋白、钙化、粘液性质为主的血栓。而动脉来源的血栓以胆固醇结晶 为主，二者可以通过病理学区分开来。心源性栓塞的典型影像学特点是：1. 容易多发 2. 容易发生在皮层 以及皮层-皮层下交界区 3. 可以出现大面积梗死，但是在影像学上有 其特点，如可以在梗死区内出现正常的脑组织影像。此外，在临床上， 无症状栓塞多发生在同一个半球的皮层区域，并且

9、常常为多发。对于原位血栓形成与栓塞的鉴别十分重要。支持脑栓塞的证据有：1. 临床症状发作突然，发病后病情立即达到高峰 2.部位主要位于大脑 前、中、后动脉的主要分支区域，即皮层及皮层-皮层下交界的区域， 并且经多普勒检查，缺乏血管狭窄的证据 3.临床或者影像学提示病 灶位于多个血管分布区域，或者灰白质交界区域 4.在豆纹区或者丘 脑的地方，临床似为腔隙性脑梗死，但是梗死灶大于1 厘米，或者梗 死灶位于小脑半球 5.心脏、主动脉弓、或者其他大血管发现有栓子 脱落迹象 6.有明确的高度栓塞发生危险的患者出现相应的症状，如 在心脏手术、介入治疗后的患者。房颤引起脑栓塞的过程是：栓子脱落，沿升主动脉，

10、进入左侧颈总 动脉，到达颅内。房颤引起的脑栓塞以左侧居多，因为左侧颈动脉起 源于主动脉弓，而右侧颈动脉起源于无名动脉。栓子直径大于血管直 径时，栓子嵌顿，脑组织缺血坏死。我们要重视心源性脑卒中，重视房颤引起的脑卒中，但并不是说只 要有房颤，只要有脑卒中，就一定是心源性卒中，还要结合临床和影 像学的特点，例如颈动脉是否有问题，过去是否有 TIA 发作病史等。房颤患者卒中治疗 10 大要点1. CHA2DS2-VASc 危险评分可筛查出真正低危脑卒中及血栓形成 患者。2. 年龄 V 65岁的心房颤动患者如若无其他危险因素 （CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的男性心房颤动患者， CHA2DS

11、2-VASc 评分为 1 分的女性心房颤动患者），可视为低危脑卒中患者。3. 据 CHA3DS2-VASc 危险评分，如若患者至少有 1 个或 1 个以 上危险因素，需予以口服抗凝药治疗（OAC）,无论是华法林或者新 型口服抗凝药（NOAC）。4. 肾脏疾病是心房颤动患者脑卒中的高危因素。但若将肾脏疾 病因素考虑在内，并不能增加 CHA2DS2-VASc 的预测能力。5. 既往跌倒病史的心房颤动患者并不是华法林或者 NOAC 的使 用禁忌症。6. OAC,无论是华法林或者NOACs,作为心房颤动患者一级预防 或者二级预防，均可减少卒中发生风险。7. 房颤患者服用 OAC 与服用阿司匹林相比,两

12、者的出血风险与 颅内出血发生率相似。8. 英国国家优化卫生与保健研究所（NICE）指南建议心房颤动 患者服用单药阿司匹林预防脑卒中。9. 建议行支架植入术后的房颤患者初始服用三联抗栓治疗（OAC、 阿司匹林、氯吡格雷），随后服用双联抗栓治疗（OAC联合阿司匹林 或者氯吡格雷） 1 年，此后长期服用抗凝药维持。10. 对于脑卒中高风险的不适用长期抗凝治疗的房颤患者可行 左心耳封堵术。2014年AHA/ASA卒中二级预防推荐对于无其他明确病因的急性缺血性卒中或 TIA 患者，建议在发病 6 个月之内对其进行为期1 个月左右的心律检测，已明确是否存在房颤 丄对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤的卒中患

13、者，华法林、阿 帕沙班（ARISTOTLE研究）与达比加群（RE-LY试验）均可用于预防卒 中复发。丄非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班（ROCKET-AF研究）预防卒中复 发是合理的。丄伴有阵发性、持续性或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，启动华法林治疗后应将其 INR 控制在 2.0-3.0。丄对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂与抗血 小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠状动脉综 合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药。丄伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治 疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（可使卒中复发的相对风险降低21%） 在阿司匹林

14、治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（ACTIVEA研究）。丄多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗 凝药物治疗（ 14天内卒中复发率高达8% ）。丄若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制 的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物 治疗。2013年中国缺血性卒中合并房颤患者抗栓治疗现状显示，在卒中之 前华法林应用不到 8%， 38%的使用阿司匹林等抗血小板药，近一半 以上的人没有使用任何治疗。卒中后在住院期间使用阿司匹林治疗的 明显提高到 70%，华法林有提高但不明显，可以看出，临床上华法林 的应用严重不足。风湿性心脏病华西医院有一项

15、纳入 1638 例急性缺血性脑卒中的前瞻性研究，发现 7.9% 卒中患者伴有风心病，其中 14.6%在卒中前未被诊断；与无风 心病的卒中患者相比，伴风心病患者1 年死亡风险增加 2 倍，卒中复 发风险增加 1 倍。风湿性心脏病产生心源性栓子与瓣膜本身病变和房 颤有关。2014 年最新全球房颤登记研究数据表明印度、中国等国家风心病伴 发房颤患者明显高于其他国家。2010 年 AHA/ASA 指南建议：对于有风湿性二尖瓣膜疾病的缺血性 卒中或TIA患者，不论是否存在房颤，长期进行华法林治疗是合理的， INR 目标值 2.5。为避免额外的出血风险，不应常规联用华法林和抗 血小板药物。2010年中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南：对于 已规范使用抗凝药物的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者, 仍出现复发性栓塞事件的，应加用抗血小板治疗。急性心肌梗死丄未接受溶栓或支架置入术等再灌注治疗的急性心肌梗死患者，在发病 2 周内易发生心内血栓。丄急性心肌梗死患者脑卒中发病率约2%-3%。