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1、NO: 食品流通许可申请书 申请单位： 负 责 人： 地 址： 申请日期： 咸阳市秦都区食品药品监督管理局监制填 表 说 明1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）；4.提交的申请材料、证件应当使用A4纸，提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。5.名称应当与营业执照上标注的名称一致；6.负责人包括：企业法人的法定代表人
2、；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；个体工商户业主；农民专业合作社的法定代表人；7.食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担；8. 主体类型按照营业执照上的企业类型填写；9.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物；10.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。提交资料：（一）食品流通许可申请书；（二）营业
3、执照复印件；申请人为企业的还应当提交批准成立的文件（公司章程或者股东会决议）（三）与食品经营相适应的经营场所的使用证明。经营场所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，提交房地产管理部门的证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府出具的相关证明； （四）负责人及食品安全管理人员的身份证明；（五）与食品经营相适应的经营设备、工具清单、经营设施空间布局图；（六）批发企业需提供组织机构管理及操作流程图；（七）食品安全管理制度文本；（八）从业人员健康证复印件；（九）省、市、区食品药品监督管
4、理部门规定的其他材料。食品流通许可申请表名 称经营地址 市 区 住址 市 区 负责人联系电话固定电话移动电话主体类型是否是超市 是 否 经营面积 平方米产权人房屋使用期限 止房屋使用方式自有 租赁 无偿使用 其他许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 3、预包装食品兼散装食品 4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉） 5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉） 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日负责人情况登记表姓 名性 别民 族户籍登记住址身份证件名
5、称及号码职 务任免单位联系电话（身份证件复印件粘贴处）负责人签字： 年 月 日备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址身份证件号码职务食品安全专业技术人员姓名性
6、别民族户籍登记住址身份证件名称及号码职务联系电话食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成分，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日指定（委托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理局办理 （名称）的食品流通许可申请的相关手续。委托事项及权限：1、 同意 不同意 核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、 同意 不同意 修改自
7、备材料中的填写错误；3、 同意 不同意 修改有关表格的填写错误；4、 同意 不同意 领取食品流通许可证和有关文书；5、 其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日指定代表或委托代理人签字： 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话： 移动电话：（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章： 年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限、由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在中打“”；第五项按授权内容自行填写。食品流通许可审核意见表名
8、 称负责人经 营场 所许可范围受 理意 见经审查，申请人提交材料齐全，符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。受理人签字： 年 月 日审 查意 见建议准予许可 建议驳回许可申请核准人员签字： 年 月 日领 导审 批根据食品安全法第二十七条第一项至第四项和食品流通许可证管理办法的规定，经审核：审批意见：主管领导签字：年 月 日许 可证 号有效期限及备注： 年 月 日至 年 月 日核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字发证日期 年 月 日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份。领取人签字（盖章）：年 月 日领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。
