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1、医师执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格级别:类 别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得?医师资格证书?后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科
2、目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?填写。姓 名性 别 近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业 家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格身份证号码 申请执业机构名称及登记号 申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医
3、师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见包括培训时间及考核结果印 章 负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围： 印 章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：执业范围：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及 ：级别：类别：聘用的科目：核准的执业
4、范围：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注医师执业注册健康体检表姓 名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片加盖体检医院公单身份证号工作单位出 生 地民族婚否既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉听 力左右医师意见：签名：耳 疾鼻及鼻窦嗅 觉咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏 次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身 高厘米 体 重 千克 医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱四 肢肛 门生殖器其 他辅助检查结果胸片医师签名：
5、心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：请在以下工程序号前打“表示选定该项体检结果健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在以下符合的工程上用“表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日 填报日期： 年 月 日执业机构意见 执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日XX省医疗、预
6、防、保健机构医师拟聘用证明姓 名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系 移动 医师资格证书编码医师级别执业医师、执业助理医师医师类别临床、中医、口腔、公共卫生拟聘用单位名称执业范围拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名： 公章 年 月 日备注医师首次执业注册应提交的材料1医师执业注册申请审核表原件1份； 2近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张一张贴申请表中，一张贴体检表，一张用信封装好，放入档案袋； 3?医师资格证书?复印件1份； 4申请人身份证复印件1份； 5注册主管部门指定的医疗机构二级医院以上出具的申请人6个月内的健康体检表
7、； 6医疗、预防、保健机构的拟聘用证明，聘用外单位卫技人员需提交原单位同意，及提交当地卫生行政主管部门未注册证明或变更注册证明； 7取得执业医师资格或执业助理医师资格后2年内未注册者，申请注册时，应提交在县级以上医疗、预防、保健机构接受36个月的培训，并经考核合格的证明原件1份； 8执业助理医师取得执业医师资格后，继续在医疗、预防保健机构中执业的，申请执业医师注册时，申请人除提交以上16项材料外，还应提交原执业助理医师的?医师执业证书?原件1份。9、在村卫生站、个体医疗机构、方案生育技术效劳部门工作的注册人员需提交执业机构的?医疗机构执业许可证?复印件。医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格
8、级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片一律用近期二寸
9、免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按?医疗机构诊疗科目名录?一级科目填写；申请中医类别的，按?医疗机构诊疗科目名录?二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按?关于医师执业注册中执业范围的暂行规定?填写。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号 原执业机构 地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处分或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围 申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项 变更注册理由 申请人签字： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人：
