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1、会阴切口发生子宫内膜异位症的预防 子宫内膜组织出现在子宫体以外部位时称为子宫内膜异位症。子宫内膜是育龄妇女的常见病 及多发病，近年来随着剖宫产率及会阴侧切率的上升的逐年上升，子宫内膜异位症虽为良性 病变，但因异位的组织具有种植生长能力，特别是种植于会阴，给患者的心里健康和日常生 活造成了极大的影响。20012006年我院共收住院孕产妇6018例，发生会阴侧切伤口处子宫内膜异位症共 9例。患者病状为不同程度的经期会阴伤口处发现一肿块，周期性疼痛，常于月经开始出现， 并持续至整个经期，劳累后加重，月经后肿块逐渐变小，哺乳时间长病状较轻，肿块表面程 紫蓝色，在会阴切口瘢痕处可触到大小不等的结节，且有
2、剧痛，月经干净后疼痛缓解。肿块 与周围组织边界不清，随着月经周期变化，肿块逐渐增大，以上9例患者经在局麻下行会 阴瘢痕处较大范围病灶除术，术后住院7天拆线，伤口 II/甲愈合，术后随访观察0.51 年, 均无复发。对于发生以上病例，总结如下教训：在胎盘娩出后，尽量避免手进宫腔操作，以减少 子宫内膜种植于会阴侧切伤口处。会阴侧切伤口缝合前，用甲硝唑注射液或生理盐水冲洗 伤口。逢合会阴侧切伤口时，将阴道黏膜缝合完整，特别是黏膜顶端及切口处端（处女膜 环处），以防子宫内膜种植于会阴切口。尽可能延长哺乳时间，使异位的子宫内膜发生萎 缩，以降低会阴伤口处子宫内膜异位症的发生。后长期服用避孕药以抑制排卵，
3、使内膜 发生萎缩。会阴侧切伤口缝合术后，保持会阴伤口清洁，采取向健侧会阴卧位。子宫内膜异位症；会阴切开术患者，女，30岁，已婚，孕1产1。2008年12月20日因发现外阴侧切口包块7年入院。患者 平素月经规律，无痛经史。7年前于当地医院足月侧切顺娩一足月新生儿，产后3个月月经 恢复正常。7年前发现会阴侧切口处有2个包块如绿豆大小，每于行经时包块疼痛，月经过 后疼痛减轻，包块逐渐增大，月经期包块增大较明显，曾就诊于当地医院，给予抗炎治疗未 见好转，1个月前就诊于我院，门诊考虑会阴侧切口子宫内膜异位症，为进一步诊断治疗收 入院。既往体健。查体：患者一般情况好，心肺听诊无异常，腹部平软，未触及包块。
4、妇科 检查：经产外阴，左侧会阴侧切口处有2个直径约2cm大小的质硬包块，有压痛，阴道通畅， 宫颈光滑，子宫正常大小，双附件区未触及异常。妇科B型超声示：“子宫腺肌症”，入院 后初步诊断为会阴侧切口子宫内膜异位症。入院后择期行会阴子宫内膜异位灶切除术，手术 范围包括会阴子宫内膜异位灶及周围的纤维结缔组织。术后病理回报:会阴子宫内膜异位症。讨论会阴子宫内膜异位症少见，有报道阴道分娩发生会阴子宫内膜异位症为8.7人/万1。 会阴切口或撕裂伤口的子宫内膜异位症的发生与宫腔内膜种植有关。分娩软产道损伤虽常 见，但继发于软产道伤口的内异症却罕见。会阴伤口不易形成内异症的原因可能为：（1） 阴道为有菌环境，
5、局部伤口难免有坏死和感染，在感染的伤口内移植组织不易存活；（2） 产后雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子宫内膜不易生长。对于无分娩史的会阴子宫 内膜异位症，因为子宫体、宫颈、阴道及会阴之间均有淋巴管相通，一般认为是良性淋巴转 移的作用结果。会阴子宫内膜异位症典型临床表现为：（1）阴道分娩的会阴撕裂或侧切史（2）会阴部 结节；（3）肿物有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。有以上典型临床表现可达到100%的准 确率，无须辅助检查手段，而非会阴伤口子宫内膜异位症，临床表现不典型，可以通过超声 检查或局部细针穿刺细胞学检查辅助诊断。会阴子宫内膜异位症的治疗应以手术切除为主， 在切除病灶时，应同时切除异
6、位灶周围的纤维结缔组织。如果累及肛门括约肌，术前辅以假 绝经治疗36个月，可使病灶缩小，界限清楚，易于手术切净和降低并发症2。会阴子宫内膜异位症的诊断和治疗朱兰郎景和辛峰*刘海元刘珠凤孙大为冷金花黄荣丽作者单位：中国医学科学院，协和医科大学 北京协和医院妇产科100730*山东聊城市第二人民医院妇产科摘要目的：探讨会阴子宫内膜异位症的诊断和处理。方法：对我院18年来11 例会阴子宫内膜异位症的病例进行回顾性分析，并作术后随诊。结果:会阴子宫 内膜异位症的发生率非常低，我院会阴伤口异位症的发生率为8.7/万。11例病例 均诊断正确。会阴子宫内膜异位症的发病潜伏期，30岁以前患者多在一年以内， 3
7、0岁以上患者多在一年以上，两者有显著差异（P0.05）。会阴子宫内膜异位症 均行完整切除，药物治疗。随诊3个月至7年，10例未复发。结论：典型的病史 和体格检查可以对会阴伤口子宫内膜异位症做出准确的诊断。手术切除为主要治 疗方法。关键词:会阴，子宫内膜异位症，诊断，治疗子宫内膜异位症是育龄妇女常见的疾病。多发生在卵巢、宫骶韧带和盆腔腹 膜。也可发生在阑尾、大网膜、肺、阴道、会阴和腹部的手术切口，但并不常见。 会阴部位的子宫内膜异位症在国内外杂志上均有报道，因发生率低，多为个案报 道，缺乏对其临床特点的共性分析。现将我院18年间的11例会阴子宫内膜异位症 的资料进行总结，报道如下。资料和方法19
8、83年1月2000年12月间，在我院因子宫内膜异位症行手术治疗的病例共 2993例，其中会阴子宫内膜异位症11例，占0.36%。我院在这18年间共阴道分娩 11538例，发生1例会阴子宫内膜异位症（余9例会阴伤口子宫内膜异位症均为外 院分娩），发生率为8.7/万。其中部分患者术前后辅以药物治疗。所有患者术后 病理均证实为子宫内膜异位症。术后随诊复发情况。11例会阴子宫内膜异位症的 临床资料见表1。11例会阴子宫内膜异位症的临床资料患者年龄孕次产次阴道分娩发病潜伏期周期性疼痛会阴结节 随诊时间 复发 编号会阴情况（月）（直径）12300/无5 cm3年无复发23141侧切48有2.5cm1年无复
9、发32821裂伤6有1cm4月无复发43642裂伤48有2cm,1.5cm6年复发52911侧切4有2 cm6年无复发63421侧切37有1cm1年无复发73811侧切96有3 cm7年无复发83611裂伤96有2 cm1年6月无复发92711裂伤3有1cm(4)0.5cm(2)*4年无复发103721裂伤96有1cm,0.5cm4月无复发113011裂伤12有3cm,2cm,1cm3月无复发*为4个1cm病灶，2个0.5cm病灶。结果1、会阴伤口与会阴子宫内膜异位症11例会阴子宫内膜异位症患者中，患者1为23岁，未婚未孕，否认性生活 史，在阴唇前联合处左侧大小阴唇之间有一5cm大小的包块。无
10、与月经相伴的 周期性疼痛，超声检查提示不规则无回声。行局部病灶切除。余10例均为分 娩后会阴伤口处的病灶：4例为会阴侧切，6例为会阴撕裂。10名患者均有与 月经来潮相伴的周期性会阴伤口胀痛，并出现逐渐增大的触痛结节或包块。3 例在会阴皮肤或阴道黏膜表现为蓝色外，余均为正常色泽的皮肤和黏膜。所 有患者均无月经期的会阴结节部位的出血。手术切除的病理，均证实在增生 的结缔组织中可见内膜腺体和/或间质。2、患者年龄与发病潜伏期除去例1非会阴伤口处子宫内膜异位症，10例为发生在会阴侧切伤口或撕裂 处的子宫内膜异位症病灶，会阴伤口的子宫内膜异位症的发病潜伏期最短的为4 个月，最长的为96个月，平均为45.
11、4个月。但患者年龄与发病潜伏期有明显关系， 30岁以前患者潜伏期多在一年以内，30岁以上患者发病潜伏期多在一年以上，两 者有显著差异（P0.05）（米用确切统计法计算）。3、会阴伤口病灶11例会阴子宫内膜异位症中，非会阴伤口的子宫内膜异位症的例1的病灶为 5cm外；会阴伤口的病灶为0.5cm3cm，平均为1.45cm。单个病灶有6例。多个病 灶有4例，2例累及肛门括约肌，其中1例累及肛门括约肌较重，术后6年复发。4、手术前后用药与术后复发患者1为非会阴伤口处子宫内膜异位症，术后予以内美通（2.5mg，每周两 次）假绝经疗法，患者坚持了一个月后自行停药，随诊三年，未复发。4例（患者3、6、8、9
12、）术前后未用药，术后随诊4个月、1年、1年6个月 和4年，均未复发。3例（患者2、10、11）术前予以假绝经疗法（促性腺激素释放激素激动剂， GnRHa或内美通）3-6个月，患者2、10术后继续GnRHa 3个月，术后随诊1 年及4个月，均无复发。患者11术后未用药，随诊3个月，未复发。3例（患者4、5、7）术前发现病灶累及肛门括约肌，予以假孕疗法（避孕 针1号）6个月，患者5、7术后继续避孕针1号34个月，术后随诊6年和7年，均未 复发。患者4病灶累及肛门括约肌较重，术中不能在病灶边缘切除太多，术后继 续避孕针1号6个月。术后6年复发，病灶为1.5cm和2cm两个，表现为周期性疼痛， 因累及
13、肛门括约肌，无法行手术切除，当时，患者42岁，同时伴有严重痛经的子 宫肌腺症，故行腹腔镜下全子宫和双附件切除术。术后会阴病灶逐渐缩小呈小结 节，无不适症状。讨论一、会阴子宫内膜异位症的发生子宫内膜异位症的发生机理尚不明了，故有经血倒流、体腔上皮化生、淋 巴播散、移植等学说来解释不同部位的子宫内膜异位症病灶的发生。移植学说（Theory of transplan tat ion）实际上是从占优势地位的子宫内 膜异位症的种植学说（Theory of implan tat ion）引申而来的。移植意味着人 为造成的子宫内膜异位症。各种子宫手术、宫腔操作均可能将子宫内膜移植至 切口或撕裂伤口，引起子宫
14、内膜异位症，这是一种医源性播散。剖宫产（包括 小型剖宫产）可以引起腹壁切口处的子宫内膜异位症，而不发生会阴区子宫内 膜异位症；反之，阴道分娩者，亦无腹壁子宫内膜异位症。即说明其发生与宫 腔内膜移植有关。但分娩时，软产道损伤虽常见，继发于软产道上口的子宫内 膜异位症却罕见。以往文献多为个案报告，难以说明其发生率。本组材料表明 其发生率仅为阴道分娩的8.7/万。会阴伤口不易形成子宫内膜异位症的原因可 能有二：（1）阴道为有菌环境，局部伤口难免有坏死和感染，在感染的伤口内 移植组织不易存活；（2）产后体内雌激素水平迅速下降至较低水平，移植的子 宫内膜不易生长。对于无分娩史的会阴子宫内膜异位症，不能用
15、移植学说来解释，一般认 为是良性淋巴转移学说（Theory of benign lympha tic met as tasis ）的作用 结果。因为子宫体、宫颈、阴道及会阴之间均有淋巴管沟通，子宫内膜可通过 此淋巴管在会阴形成子宫内膜异位症病灶。二、会阴子宫内膜异位症的诊断从本院临床资料显示，会阴伤口子宫内膜异位症表现为瘢痕部位的结节、 肿物，质地较硬，边缘不整，直径在1 3cm，多为单发，也可为多发或数个结 节融合。多数皮肤和黏膜色泽正常，也可呈紫蓝色。病灶有与月经相伴的周期 性疼痛，并病灶渐增大。故会阴伤口部位子宫内膜异位症的典型临床表现为：（1）有阴道分娩的会阴撕裂或会阴侧切史；（2）会阴部结节或肿物；（3）肿 物单发或多发，有与月经相伴的周期性疼痛或触痛。而本资料的1例非会阴伤 口的子宫内膜异位症，无明显的与月经相伴的周期性肿物疼痛，病程进展较缓 慢，在长至5cm方来院就诊。在会阴子宫内膜异位症的诊断上是否需要辅助超声检查、电子计算机扫描 （CT）和局部细针穿刺行细胞学检查一直很有争议1,2,3,4,5 。Vin
