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1、心衰病历模板篇一：心衰住院病历及首程第1次住院姓名：XX性别：女年龄：82岁籍贯：XX县现在住址：XX县X村联系人姓名：过敏药物:无 职业:农民 民族:汉族 婚 姻：丧 邮政编码：XXX入院时间：2011-01-23 12:05病历 采集时间：2011-01-23 13:37病历陈述者：患者家属可靠程 度：可靠 身份证号：XXXX与患者关系：母子联系人电话：135XXXXXXXX患者联系电话：_135XXXXXXXX联系人住址：XX县X村主诉:咳喘胸闷端坐呼吸三日现病史:三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医 院治疗，药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于
2、2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院. 现症:神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部不舒，寐差，乏力，二便自调。既往史:既往慢支十余年。无手术及输血史，无其他疾病及 传染病史有晕车史。个人史:生于本地，无外地居住史，居住环境优良，生活条 件一般，无特殊嗜好，平素性情温和。婚姻史:适龄结婚。.01.01,36年前闭经，月经规则，经量正常，经色正红，白月经生育史:1228?301988带量正常，无痛经史，孕7产7。家族史:父亲去世多年，余无其他疾病及传染病史。体格检查T: 36.1CP:80 次/分 R: 20 次/分 BP: 16
3、0/110 mmHg发育正常，营养一般，头颅正常未触及肿大淋巴结，气管居中,甲状腺无肿大，胸廓对称，心律整齐，心率80 次/分,未及杂音，两肺可闻及 干罗音，肝脾肋缘下未触及，腹软无压痛，肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常，四 肢关节无畸形，无肿胀专科情况:神经系统检查:神志清楚，颈软无抵抗，双瞳 孔等大等圆,对光反射灵敏，粗测视力视野在正常范围，无眼震,生理反射存在，病 理反射未引出辅助检查ECG:1 窦性心动过速.2下壁心肌缺血入院诊断：中医诊断：疾病诊断：喘证症候诊断：气虚血瘀西医诊断:1|P性心力衰竭2原发性高血压病III期.3慢支感染住院医师：主任医师：2011-01-23 12：
4、35首次病程记录XX,女，82岁，咳喘胸闷端坐呼吸三日三天前，患者因感冒后出现胸闷气短，经在当地医院治疗, 药物不详，效果不著，近三日症状加重，今日前来我院就诊，为进一步治疗，于2011年1月23日11N30分由我科以“喘证，慢性心力衰竭”收入住院现症: 神志清楚，胸闷气短，不得平卧，阵发性咳嗽，头晕，精神不振，纳差，胃脘部 不舒，寐差，乏力，二便自调。T: 361CP:80 次/分 R: 20 次/分 BP: 160/110 mmHg发育正常，营养一般，头颅正常未触及肿大淋巴结，气管居中, 甲状腺无肿大，廓胸廓对称，心律整齐，心率80 次/分,未及杂音,两肺可闻及干 罗音,肝脾肋缘下未触及，
5、腹软无压痛，肠鸣音可,4次/分,脊柱生理曲度正常，四肢 关节无畸形，无肿胀专科情况:神经系统检查:神志清楚,颈软无抵抗,双瞳孔 等大等圆，对光反射灵敏,粗测视力视野在正常范围,无眼震住理反射存在，病理 反射未引出辅佐检查胸部CR提示:慢性肺气肿.ECG:1 窦性心动过速.中医辨证辩病依据：气行则血行，气 虚无力推动血液运行，血行不畅，经络痹阻，清窍失于濡养，故出现突然头晕，精神不振,寐差;，脾气不健,胃气上逆,故出现阵发性呕吐胃内容物,纳呆;脉沉,舌质暗，舌苔白,亦为心气不足 之征;因病人以喘证为主，故辩证为喘证心气不足;该病属本虚标实，应以标本 兼治为治则.西医诊断依据：1老年女性，本次无明
6、显诱因于活动中出现突然心悸胸闷， 咳嗽气喘2BP160/11OmmHg3胸部CR提示:|性肺气肿，心电图：心房纤颤4神清，四肢肌张力适中，肌力正常，指鼻实验,轮替实验完成 可.中医鉴别诊断:该病需与中风相鉴别，后者头晕，多伴口眼歪 斜，肢体不遂，言语不清或失语,故不难鉴别.入院诊断:中医诊断:疾病诊断:喘证证候诊断:气血瘀西医诊断：1慢性心力衰竭2原发性高血压病III期，3慢支感染诊疗方案:1内科II级护理2完善各项入院检查.3避风寒肠情志，低脂饮食.4静点止血，保护胃粘膜，改善心脏循环，益气活血通络药物.5根据病情及时对症处理.住院医师: 篇二：内科完整病历模板 内科完整病历范文作者：佚名更
7、新日期：2009年05月22日 来源：医范文 网收集吸引力：3924入院病历姓名辛志强工作单位职业性别男 住址上海市凤阳路716号年龄60岁 入院日期2008-3-11，10:00婚否已婚病史采取日期2008-3-11, 10:00籍贯山东平原县 病史记录日期2008-3-11, 10:00民族汉病情陈述者本人主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2 月余。现病史患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发 热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活 动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后， 感
8、胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m, 即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带 血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1 小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上 腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心 悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重, 由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400500ml,服利 尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮 肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年 在外院诊断为“风湿性心脏病”，
9、1976年发现有“房颤”，此后 长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物， 病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日025mg。于一月 下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发 性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯 血。今日入院治疗。过去史平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日3050ml,冬季加重，偶发热 时咯脓痰，无胸痛、咯血史。循环系：除前述病史外，1976年起发现
10、血压增高，20厂21. 3/13.T 16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压 正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精 神错乱史。运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤 史。中毒及药物过敏史：无。个人史出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去 过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转 业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，
11、近 10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml,近2年已少 饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。家族史父母分别于1948. 1951年病故，死因不明，四个 姐姐及子女三人均健康，无类似病史。体格检查般情况 体温378C，脉搏92min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容,斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅:无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻 度突出，运动自如。结膜轻度充
12、血，无水肿。巩膜轻度黄染, 角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂 纹，听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏 曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无 疱疹，7 |6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄 腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度 充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。 软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管 居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o,胸壁
13、无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移 动度4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻 少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动位 于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有 抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如 右表。锁骨中线距离中线9cm。右(cm)肋间左(cm)21163III74W124V13听诊：心率12
14、0/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心 尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙W级吹风样杂音及 局限性舒张中晚期W级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及III级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区 均可闻及收缩期柔和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增 强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸 消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝,表面光滑，有轻度压痛。脾肋下
15、2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝 区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正 常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及 外痔。脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲 脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴 性。检验及其他检查血像：红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X109/L,中性 81%,淋巴 17%,单核 2%。X
