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1、中心医院医务科精细化管理细那么、“三基理论与技能培训考核一“三基理论1、书面集中考试。2、书面考试每周抽考不少于20名医师，一般安排在周三下午，考试时间 1小 时，具体由医务处抽取。3、科室层面自行安排在线考试，医务负责题库开放，要求每月考核至少一次，建议近月安排两到三次，信息中心负责技术支持，科保存试卷，并记录考试成绩。 考核方案由医务处在12月和6月底印发各科室。二技能考核1、岗位培训，拟邀请外院专家与本院专科医师培训相结合，每月一次，一般每 次在最后一周周五下午。1医疗急救理论知识含心电图。包括医疗急救根底理论和医疗急救专业知 识。急诊心电图包括快速型心律失常；异位心律；急性心肌梗死；传
2、导阻滞。2医疗急救技能操作。包括成人根底生命支持、新生儿根底生命支持、呼吸 机的使用操作、成人气管插管等工程由ICU、急诊科、心脏科等负责，安排主治 以上大夫主持考试。2、以上机实际操作、口试、书面考核相结合模式。3、每工程每位年轻医师每半年至少轮训一次，培训合格者每年仍需参加一次复 训。二、医疗质量检查一检查方案1、每周医务处安排二次以上检查包括单项检查、多项检查、普查、抽查、突击 检查，或根据工作中出现问题随时检查等多种方式，重点在于催促工作。2、每周科室至少进展一次医疗质量自查或自评，方式和容由科室确定。3、主治医师查房1次/日，副主任、主任医师及科主任查房 1次/周；各科上级 医师通过
3、查房、病例讨论、检查病历等方式对下级医师随时进展医疗质量检查和 控制。4、各科主任及科室管理小组通过查房、病例讨论、 检查病历、检查工作等方式， 每周对全科医疗质量进展检查。二检查要求1、每次检查重点在于发现问题、找出问题，目的在于分析问题、整改提高。2、检查指标能量化的量化，不能量化的书面表述。3、检查容、标准、方法随工作开展可以适当充实完善。4、对检查出的问题，科室应当自行组织限期整改。三检查容附表见后1、病历质量1完善检查、注重复查2三级医师住院、主治、副咼以上需掌握容检查3诊断与鉴别诊断检查4病程记录5三合理检查2、科室质量控制组织及其活动情况1质量控制小组是否健全2活动方案及落实情况
4、3整改方案及措施3、会诊检查4、各种专项记录本检查5、术前、危重、疑难、死亡病例讨论检查6、交接班情况检查7、三基三严检查考核8、终末质量控制1病历归档时限检查2出院病历质量检查9、病种质量检查四检查反响1、各种检查方案严格执行，责任到人。2、每次检查前由组织检查者制定出检查具体方案、要求、步骤、容、标准和检 查表格等，并负责组织检查人员，严格标准，组织实施。3、每次检查有方案、有容、有分析、有总结、有整改，使精细化管理工作落到 实处，促使我院医疗质量持续改良、稳步提升。三、人员与技术准入由医务处依据卫生主管部门相关管理与技术要求进展准入。一医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国外先
5、进医疗技术； 制止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、平安性、有效性、经济性 和社会伦理及法律等方面与保障公民安康不相适应的技术。二由医疗质量管理委员会全面负责新技术工程的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术工程的建议 及相关的技术规和准入标准；负责探索和限制使用技木工程技术评估， 并出具评 估报告；对重大技术准入工程实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。三严格规医疗新技术的临床准入制度， 凡引进本院尚未开展的新技术、 新工 程，首先须由所在科室进展可行性研究，在确认其平安性、有效性及包括伦理、 道德方面评定的根底上，
6、本着实事的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新工程申请表交医务处审核和集体评估。四科室新开展一般诊疗技术工程只需填写 “申请表向医务处申请，在本院? 医疗机构执业许可证？围的，由医务处组织审核和集体评估； 新工程为本院？医疗 机构执业许可证？围外的，由医务处向卫生厅申报，医务处负责联络和催促执业 登记。五申请开展第二类技术及局部三类技术由科室向医务处提交以下有关材料：具体表格可在省卫生厅或省医学会上下载1、医疗机构根本情况（包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等 ） 以及医疗机构合法性证明材料复印件由医务处提供；2
7、、拟开展新技术工程相关的技术条件、设备条件、工程负责医师资质证明以及 技术人员情况；3、拟开展新技术工程相关规章制度、技术规和操作规程；4、拟开展技术工程的可行性报告；5、卫生行政部门或医学会规定提交的其他材料。六各类医疗行为个人资质准入，由各科主任负责管理。1、手术科室医生手术操作的准入1手术种类-根本,较困难,困难手术2术者分类-明确年资，已完成例数，可以参加那种类别的手术3术中承当任务分类-主刀，一助，二助等2、非手术科室：有创操作准入3、医技科室：签发报告资格准入，复查报告资格准入四、各类委员会要求一在以下情况下须召开委员会工作会议1、审议、制定管理方案、标准及检查评估方法。2、每季度
8、召开一次全体委员会会议，评价质量，调查分析缺陷或隐患的原因及 性质，并提出改良措施。二日常工作由相应职能部门具体落实1、开展专题工作的调研2、专项检查工作的布置、督导3、工作小结、分析及运行情况报告4、起草相关文件5、委员会会议的安排并记录6、收集主管部门及临床的相关信息1. 住院病历质量判定标准包括五个局部 55项容，每份病历均需逐项全面检查， 不得漏项。2住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：1每份病历扣分w 15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达 1630分为 中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为不合格病历。2住院病历质量判定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一
9、项，那么该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查； 每份病历检查完毕应计算总扣分数和重度缺陷数及其工程序号。4. 各项标准分扣完为止，不进展倒扣分。附件2病历具体检查标准【入院记录】1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。2、现病史描述缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。4、专科检查记录需要记录专科特殊情况， 并注意查体准确、与临床实际相符合。5、初步诊断书写注意疾病名称规以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。6、 住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治
10、医师应72小时书写确 定诊断，确诊日期。【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性 结果未及时复查而延误病情等等。5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采 取了相应的措施而没有记录。6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或
11、 记录简单，不能表达治疗的意义。8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因， 或采取其他治疗方式的依据,9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进展重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断词语代替查房意见。10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会 诊意见及执行会诊意见的情况。11、进展各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准 备、操作过程、结果及患者一般情况、术后考前须知等。12、术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者并有记录，注意患者一般 情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中考前须知等等。13、手术记录不为手术者书写并且术者未
12、签字；术中所见描述不具体；手术过 程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输 血量记录不具体。14、术后3天无上级医师或术者查房记录。15、术后3天无连续病程录，每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。【辅助检查与医嘱】1、医嘱护理级别与病情不符。2、检查报告单与医嘱或病程不吻合者，患者应根据医嘱进展各项检查，并在当 天的病程中记录检查工程名称、时间、方法及结果。科室：病人：床号： 住院号:检查者：序号检杳容是否备注1现病史能够反映本次疾病起始、演变、 诊疗过程，与主诉、体格检查、初步诊 断相一致2鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病3诊断正
13、确、诊疗方案具体明确4辅助检查报告单与医嘱、病程相符合5上级医师查房诊疗意见明确、具体6有诊疗知情同意记录，容符合规7诊治过程合理，符合医疗原那么和规8药物使用合理符合用药指征，选药、剂量适宜，严重的不良反响有记录、有处理9病情变化时及时记录病情演变的过 程，并有分析、判断、处理及结果10对重要的治疗有详细记录11对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录患者 性别年龄床号住院号患者属性：医保口自费口诊断：有口其他口有无使用抗菌药物：无口假设无那么以下不填使用抗菌药物指征：病原学检查口 预防用药口经历用药口第一次使用抗菌药物病程记录中有无说明：有无口是否联合用药：是口 否口抗菌药物名称剂量、用法及
14、疗程：抗菌药物效果：显效口 有效口 无效口副作用：更换抗菌药物的理由：病程记录中是否有更换 说明： 有口 无口抗菌药物是否属自费： 是口 非口假设属自费有无履行 告知： 有口 无口抗菌药物费用：药品比例：使用抗菌药物自我评价：合理根本合理口 欠合理不合理主任主治医师住院医师自评日期年月日检查工程检杳时间科室状况整改情况检杳时间1、有明显跨科疾病，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊；2、不执行上级医师或会诊医师意见，擅自盲目处理病人；3、病历中无会诊意见的反映；4、急会诊未在10分钟到达；5、急会诊登记本时间记录未具体至分钟；6、普通会诊未在48小时完成；7、有医嘱无会诊记录单。围手术期管理检查表科别住院号主管医生术前诊断手术方式检查工程检查结果备注麻醉师查看病人记录有无术前诊断是否明确明确不明确
