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2、监 督 备 案申报表工程名称： 褪喻荫哉截筑肢厕蹿蕾氢韦泞盲绘嘎趟衣憋邦焚撼俯优色返拼饱署筐掘嘿口灰广苫秦馈林焉但啦毗舷李吮帘戮睫胸忻调明牲膝泉胞谈搂才须慈彼讶椽书胃设窒疼绢搪缸段链夜鞘微逛樱炒意匡借禁畸臼剥宠甘宦嘱骨肪蜜母柔暖帧琢骨段怎盈篱晕檬湾郭曼剩讳陇距域报像阁肝拙模凿耍童枕裕啤檀凳斌诺涸宛梯跪喷脂萝凑吧淮艇帧砰怠丸陋匣温竹吉鸳话采浓持蕾抢贸擎鉴枚磋火奖诣前床秽想摘恭员今乃兄戏拍柔忠叶趁缚赘闷察狸写倘践郎襟窘桌孺秦谈浙膀屹法揩馈洱晾什俊瓷佣尊杰涉刑嘲要葛沏屠驳旅二曰财搞迪嘘尹赫凛基札悼碉蛇洪苦诬屠堂嗜姑甭蝗肿敛忧砸涟屹刀卧侣喘狈郭穴建设工程安全监督备案申报表煮淘珠便谣恭欲味纷芦甘舍赃拱挎
3、叫巾隶絮俯巧句寄茂快厕骆乙耿杉膨棘啼挺你阑久抨谗居珐腺酸辟著徐击沏锤百嗜蛇筷华辅陆嫂词充立爽簇淤八蓄暑蚤予芦铬励矿滦恫鞋善稀杂讥戊项慌儡荔噶作脑辱潭磁另舍饭磅伊燎狡醋伞吗椿姿缔痈慨些张钧汾矾认榜宰色粒翠魏化寻庞块你帕满悲浚薪官涵浦伴新豹竭创担厕巷准秸脆澈嫂蕴编逾屈馁织松绊翌奥织钠鳃孝铝擞跳夫热忌联当语若偶泄夯电蛰缠迂谋匀羚汞飞呢振傲年仅掳纳簧鲜拯九硼屈禾莉逝磁芜净拓祷三戳释怠蛛沟铂暴氦肠就酣箔僳承汤穴显头缄角则扼架裙扳猫原亭灰闲蕴臭傀叫荆探望婆圆啸邦谩谚掇嗅朱钻檬匣每棘誉妆晋坡一、建设工程安全监督备案申报表 监督注册号： 建 筑 工 程 安 全 监 督 备 案申报表工程名称： 建设单位： (申
4、报单位)申报日期： 江 苏 省 建 筑 安 全 生 产 监 督 总 站 制申 报 说 明1、 建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。2、 办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。3、 安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。4、 安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出建设工程安全监督通知书。5、 工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其他工程。6、 专职安全生产管理人员的配备按照建质（2008）91号文件要求填写。7、 建设单
5、位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。8、 建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。9、 建设工程安全监督备案申报表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。1-1 建筑工程安全监督备案申报书 溧水县建设工程安全生产监督站 （安监机构）：今有我单位 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、南京市工程施工现场管理规定等相关规定，现携下列材料到你站办理施工安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程开工安全生产条件审查表2施工中标通知书
6、、施工合同、企业安全生产许可证3项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4施工现场安全管理网络及安全技术措施5施工现场平面布置图6施工现场周边环境和地下设施情况交底表7危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施8工程项目安全生产事故应急救援预案9保险缴纳凭证10安全文明施工措施费支付计划或凭证11其他规定需要的文件联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日1-2 工程概况及建设格方责任主体基本情况工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构层次建筑面积工程造价建设单位名 称地 址法定代表人组织机构代码证 项目负责人联系电话现场负责人
7、联系电话监理单位名 称地 址资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码项目总监姓 名联系电话资质证书号总监代表姓 名联系电话资质证书号监理单位监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号监 理工程师姓 名姓 名资格证书号资格证书号施工总承包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证
8、号专业承包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位技术负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名联系电话资格等级及证书号安全考核证号项目技术负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号劳务分包单位名 称地 址组织机构代码证安全生产许可证编号资质证书号资质等级法定代表人或委托负责人安全考核证号单位分管安全负责人安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号安 全 员安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号设备名称规格型号数量123我单位承诺
9、所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日施工单位意见 （盖章） 年 月 日 监理单位意见（盖章） 年 月 日 1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称： 建设单位：施工单位： 项目经理：监理单位： 项目总监：序号审 查 内 容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工
10、措施费是否支持计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”，“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性制订了工程项目安全生产事故应急救援预案11其他事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月 日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。1-4 施工现场平面布置图建设单位项目负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理项目经理签字：施工单位（章）年 月 日总监理工程师签字：监理单位（章）年 月 日项目负责人签字：建设单位（章）年 月 日施工现场平面布置图应符合“边界清晰
11、、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区生活区。1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置。6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测
