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1、 电子病历基本内容、根据患者就诊流程及临床诊断工作特点,电子病历涉及门（急)诊电子病历、住院电子病历及其她电子医疗记录。2、门(急)诊电子病历内容涉及门(急）诊电子病历首页、门（急)诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检查资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情批准书、诊断证明书等。、住院电子病历内容涉及住院病案首页、入院记录、病程记录(含急救记录)、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检查资料、体温单、医嘱单、各类知情批准书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。
2、第一章门（急)电子病历规定1、门(急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。涉及患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，可以更新患者信息(如婚姻状况、职业、工作单位等)并留有历史记录。门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。、门（急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。门(急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录内容应当涉及就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查成果，诊断及治疗意见等。复诊病历记录内容应当涉及就诊时间、
3、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查成果、诊断、治疗解决意见等。、门诊健康体检记录应当涉及医疗机构名称,体检时间，简要病史,内科、外科、五官等系统体格检查状况，化验及辅助检查成果，体检结论及健康建议，有关医务人员数字认证签名等。4、急救危重患者时,应当录入急救记录。5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观测期间的记录。应当重点记录患者观测期间病情变化、所采用的诊断措施及效果，并注明患者去向。6、门（急）诊电子处方内容应涉及医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、费用分类(医保、自费等)、临床诊断，所开药物通用名称、剂型、剂量和用法等。急诊、儿科、麻醉药物、精神
4、药物等特殊处方，需按照有关规定设标记辨别。7、门（急）诊辅助检查报告单是指患者门(急)诊期间所做各项化验、检查成果的记录。内容涉及医疗机构名称、患者姓名、性别、年龄、病案号、检查项目、开单日期、检查日期、报告日期、检查成果等。第二章 住院电子病历内容规定1、住院电子病历首页涉及患者个人信息和简要医疗信息。患者个人信息涉及患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、通讯地址、邮政编码、联系电话,联系人姓名、联系人的电话，费用类别，病案号等。简要医疗信息内容应当涉及入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门(急)诊诊断、入院诊断、出院诊断（重要诊断、其她诊断、并发症、
5、院内感染)、ICD编码、病理诊断、入院时状况（病情危重、急、一般）、入院后确诊日期、出院状况栏(治愈、好转、未愈、未愈、死亡、其她）、损伤和中毒的外部因素、过敏药物、血型、手术及操作名称、手术者、麻醉方式、麻醉医师、切口级别愈合类别、操作编码、急救次数及成功原则、病案质量(甲、乙、丙)、质控医师数字认证签名、住院费用等。首页由住院医师录入后,由主治医师、科主任（或指定副主任以上医师）审视确认后完毕。患者再次入院时，首页中个人信息可由电子病历系统自动生成，能更新患者信息(如年龄、婚姻状况、职业、工作单位等）和诊断信息并留有历史记录。2、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获
6、得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。既往的住院志、入院志、入院记录统称为入院记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后4小时内完毕;2小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完毕，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后4小时内完毕。3、入院记录的内容及录入规定。.患者一般状况可由系统自动生成,涉及姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等内容。.主诉是指促使患者就诊的重要症状(或体征）及持续时间。.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的具体状况，应
7、当准时间顺序记录。内容涉及发病状况、重要症状特点及其发展变化状况、随着症状、发病后诊断通过及成果、睡眠、饮食等一般状况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其她疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。.既往史是指患者过去的健康和疾病状况。内容涉及既往一般健康状况、疾病史、传染病史、避免接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。E.个人史,婚育史、月经史,家族史。F体格检查应当按照系统循序进行记录。内容涉及体温、脉搏、呼吸、血压,一般状况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾、肾等)，直肠肛
8、门,外生殖器,脊柱，四肢，神经系统等。.专科状况应当根据专科需要记录专科特殊状况。H.辅助检查是指入院前所作的与本次疾病有关的重要检查及其成果。应分类按检查时间顺序记录检查成果,如系在其她医疗机构所作检查，应当注明该机构名称及检查号。.初步诊断是指经治医师根据患者入院时状况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。看待查病例应列出也许性较大的诊断。J.显示录入入院记录的医师数字认证签名。4、再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次在同一医疗机构住院时录入的记录。其主诉是记录患者本次入院的重要症状（或体征）及持续时间;其现病史规定一方面对本次住院前历次住院诊断有关通过进行
9、小结，然后再记录本次入院的现病史。、患者入院局限性24小时出院的,可以录入4小时内入出院记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院诊断、出院医嘱等。、患者入院局限性24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容涉及患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过（急救通过)、死亡因素、死亡诊断等。、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊断过程所进行的持续性记录。内容涉及患者的病情变化状况、重要的辅助检查成果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采用的诊断措施及
10、效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。、病程记录的内容及录入规定。A初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师录入的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完毕。初次病程记录的内容涉及病例特点、诊断根据及鉴别诊断、诊断筹划等。B.平常病程记录是指对患者住院期间诊断过程的常常性、持续性记录。由经治医师录入，也可以由实习医务人员或试用期医务人员录入但应有经治医师审视确认。录入平常病程记录时，系统自动生成记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时录入病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录
11、一次病程记录。C.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、目前治疗措施疗效的分析及下一步诊断意见等的记录。主治医师初次查房记录应当于患者入院4小时内完毕。内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断根据与鉴别诊断的分析及诊断筹划等。主治医师平常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定,内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容涉及查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊断意见等。D.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、有关医
12、务人员参与的,对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容涉及讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。E.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊断状况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师录入完毕；接班记录应当由接班医师于接班后4小时内完毕。交（接）班记录的内容涉及入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、交班注意事项或接班诊断筹划、医师数字认证签名等。.转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并批准接受后,由转出科室和转入科室医
13、师分别录入的记录。涉及转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前录入完毕（紧急状况除外）;转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。转科记录内容涉及入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断筹划、医师数字认证签名等。G.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊断状况总结。阶段小结的内容涉及入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、目前状况、目前诊断、诊断筹划、医师数字认证签名等。交(接）班记录、转科记录可替代阶段小
14、结。.急救记录是指患者病情危重，采用急救措施时作的记录。因急救急危患者,未能及时录入病历的,有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容涉及病情变化状况、急救时间及措施、参与急救的医务人员姓名及专业技术职称等。I有创诊断操作记录是指在临床诊断活动过程中进行的多种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完毕后及时录入。内容涉及操作名称、操作时间、操作环节、成果及患者一般状况，记录过程与否顺利、有无不良反映，术后注意事项及与否向患者阐明,操作者数字认证签名。J.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其她科室或者其她医疗机构协助诊断时，分别由申请医师和会诊
15、医师书写的记录。会诊记录应作独立页显示。内容涉及申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师数字认证签名等。会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4小时内完毕，内容涉及会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师数字认证签名等。由申请会诊医师在病程中记录会诊意见执行状况。K.术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者有关状况等。L术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医
16、师主持下,对拟实行手术方式和术中也许浮现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容涉及术前准备状况、手术指征、手术方案、也许浮现的意外及防备措施、参与讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的数字认证签名等。M.麻醉术前访视记录是指在麻醉实行前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可设独立页显示,也可在病程中记录。内容涉及姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般状况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查成果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医生数字认证签字等。N.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实行中书写的麻醉通过及解决措施的记录。麻醉记录应当独立页显示,内容涉及患者一般状况、术前特殊状况、
