《等级评审护理细则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《等级评审护理细则（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、二类指标-护理(准入指标)、综合能力17条、中医特色18条编亏评审内容准入标准临床科室准备台帐资料17护理合格率基础护理合格率 90%危重患者护理合格率A 90%1、年度科室护理质量检查评分；存在问题进行改进18中医护理(1) 贯彻执行中医医院中医护理工作指南、中医护理常规与中医技术操作常规，确定每 病区辩证施护病种不少于2种(2) 设优质护理服务示范病房：三级医院1个1、护理部下发的单病种护理常规2、中西医护理常规3、科室专科中医护理常规4、中医护理健康教育处方5、健康宣教资料6、辨证施护病种和技能项目(护理部下发)7、中医操作登记本8、2011-2012年中医护理操作统计和科室分析9、中医
2、医院中医护理工作指南三类指标-护理 检查细则43-46 ; 176-178 ; 210-232(七)患者意外事件防范管理编亏评审内容检查要点临床科室准备台帐资料43跌倒、坠床及其他 意外事件的预防管 理(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的 风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。1、高危患者坠床/跌倒告知、(2)有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。，主 动的病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施2、发生坠床跌倒案例分析(骨科)(3)有对非精神科医生进行精神卫生相关编亏评审内容检查要点临床科室准备台帐资料知识的培训，并有记录44跌倒、坠床及其他 意外事件的报告与 处理(1)制定跌倒、坠床等意
3、外事件报告制度及处理 流程。1、制度：见护理工作指南2、健康宣教资料每个病区要有跌倒、坠床资料(上墙治疗索44跌倒、坠床及其他 意外事件的报告与 处理(2)制7E处理预案并有案例记录。见护理工作指南1、护理事件报告单2、发生事件分析(八)患者压疮的防范管理编P评审内容检查要点临床科室台账资料45压疮的防范措施(1)对患者的压疮风险进行评估并记录1、(2)积极运用中医药，规范地实施防范压疮的护 理措施(3 )针对执行情况有定期的督查和考核。(考核量化，中医的防范措施到位)46压疮的报告与处理(1)压疮发生后及时报告护理部。(八)患者压疮的防范管理编勺评审内容检查要点(3)对发生压疮案例有分析，有
4、中医特色的压疮 管理持续改进措施。四、护理管理与质量持续改进(一)护理管理组织编亏评审内容检查要点210护理管理组织体系 健全。(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。其 中有推进中医特色护理开展的具体内容和措施， 及定期评价机制和改进措施(2)健全护理组织管理体系，三级医院实施护 理部科护士长护士长二级管理体系， 一级医院实施一级及以上的管理体系，实行分级管理，职责明确。(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对 相关问题进行指导和协调。210护理管理组织体系 健全。(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学
5、习 培训记录。(要求管理者外出学习培训 率每年至 少达30咐上)211护理工作制度、岗 位职责、护理常 规、操作规程卓釜一兀r。(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。(2)严格执行中医护理常规与中医护理 操作 规程由中医专科(专病)护理常规；每个病区确 定辩证施护病种2种。(3)适时修订护理制度并有修订时间标识。211护理工作制度、岗 位职责、护理常 规、操作规程卓釜 一一兀r。(4)定期开展护理管理制度的培训，有记录。*(5)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监 督、考核、评价，并有记录。(6)建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意
6、见。1、护理部工作计划1、2011-2012护廿例会记录(缪院长工作指导根据护理部下发会议内容补充)2、护士长上岗证原始资料3、科室2011年工作计划、总结4、2012年工作计划5、护理部2011-2012年度中医护理培训计划6、护理人员聘用考核制度见护理工作指南7、护士长外出学习学分原件备科室8、护士对护士长考核成绩及资料1、护理部下发苍南县中医院护理工作指南2专科相应的职责、制度、规程、常规、应急预案、3、本科室中医、西医护理常规4、护理部下发的中医护理常规和辨证施护病种5、 科室制度：要有时间记录(查专科制度是否时间是否超过2年)6、制度培训：资料。培训时间是否与制度相符7、制度培训要有
7、PDCA己录8、护士长会议记录、科室护士会议记录、安全管理会议制度公休座谈会记录、质控会议记录(内容是否与检查相符)9、检查存在问题是有否有分析、反馈、及处理编亏评审内容检查要点212实行护理目标管理 责任制。(1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的 具有中医特色目标管理方案(2) 在实施方案过程中，各级护理管理部门根据 职责分工，确定完成时间与要求。(3) 按目标与要求进七勺核与评价。* (4)对考核结果进行反馈并进行持续质量改进 (使用合适的管理工具)。1护理部管理目标及细则2、科室护理目标管理方案及细则3、2011年度护理目标实施总结和2012年第一季度目标实施总结4、按照目标进仃考
8、核的资料5、对目标未完成要进行PDCA (持续质量改进等级本)(二)护理人力资源管理编P评审内容检查要点213有明确的护士管理 规定和岗位培训计 划(1)对护士实施分级管理。(2)制定护理专业技术人员岗前培训计划、专科 护士培养计划、师资培养计划。上述各类计划 中的中医药知识及技能所占比例20%(3)开展临床及护理专业发展需要的继续教育及中医继续教育，有中级职称以上护士外出 学习计划及实施记录，(4)帷院校毕业的护士(不含辅助科室)需系统 学习中医基础知识与技能培训，入院3年以上的护士接受培训A 100个学时，入 院3 年内(含3年)的护士平均每年接受培训A 35个 学时 总达标率、95%1、
9、护士分级管理培训计划2、护理部下发分级管理规范化手册整理3、-213有明确的护士管理规定和岗位培J，AC：,7 |ZJ T /O(5)定期评估各级护理人员的资质，建立护理人 员专业技术档案，有记录。编勺评审内容检查要点训计划(6)各项培训有经费保障214护理单元护士配置 合理，有紧急状态 下护理人力资源调 整预案(1)护理单兀的护士人力根据卫生部要求，结合 实际工作量配置。(2)护理部有可操作性的紧急人力资源调配预 案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培 训。214护理单元护士配置 合理，有紧急状态 下护理人力资源调 整预案(3)各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理
10、人员配备 合理。215根据分级护理的原 则和要求，实施护 理措施。(1)建立分级护理制度。(2)患者的护理级别与病情相符，并有相应的级 别标识。(3)掌握所管患者的护理级别及相应的护 理内 容。(4)按要求落实相应的护理措施，能够知晓本 科常见病的中医护理常规，体现辩证施 护内 容，并有记录*(5)护理管理部门对分级护理工作进行指导、检 查、反馈和持续改进，并有相应记录。(6)积极开展中医护理技术操作，临床科 室护士 能够掌握本科室常用基本操作(刮痞、冗位按 摩、冗位注射、中药湿敷、中药熏烝、中药雾化 吸入、中药外敷、中药保留灌肠等，每个科室护 士掌握A 2项，全院护士掌握A 8项)。216有
11、危重患者护理常 规，实施安全(1)有危重患者护理常规，并按常规为患者实施 护理。编勺评审内容检查要点的护理操作，记录 规范。(2)护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。(3)有完善的交接制度并严格执行。(4)对仃动受限的危重患者有评估和安全 防范措 施。(5)病情危重患者转运时有医护人员陪问，并有 交接记录。(6)有创护理操作实施风险告知(如PICC等)。(7)对危重患者护理质量进彳丁专项评价。217遵医嘱为患 者提供用药和输血 治疗服务。(1)有护理单兀药品管理制度。(2)有用药、治疗操作规程及各环节的查对制 度，并认真执行。(3 )护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点
12、、不良反应及意外情况的处理。(4)知晓输血操作规程，并严格执行。(5)按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。218保障仪器、设备和 抢救物品的有效使 用。(1)仪器设备有自查记录，1次/半月*(2)有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操 作本科急救仪器，中医诊疗仪器。(3)急救物品齐全，处于应急备用状态。如 仪器 性能不良应有警示标识。(4)有仪器设备、抢救物品管理规定，并认 真执 行。219提供心理和健康指 导(1)病区有体现中医特色的健康教育相关内容资 料。临床科室护士了解常用中医药基 础知识，满 足健康宣教的需要。(2)对患者及照顾者进行相应的中医药特编勺评审内容检查要点色
13、的健康指导(四)护理质量与安全管理编号评审内容检查要点220有护理质里(安全) 管理组织，职责明 确。(1)成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计戈U,实 行质量目标管理。*(3)护理质量管理组织定期召开会议，针 对本部 门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实 并有记录。221有护理质量控制的 流程，有可追溯机 制。(1)有基础护理、专科护理、中医专科专病特色 护理质量检查标准。*(2)有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患 者跌倒、压疮、给药错误、意外事件 等。(3)护理人员对各级别的患者实施护理评 估，落 实分级护理措施。221有护理质量控制的流程，有可追溯机 制。*(4)基础护理、专科护理及中医专科(专病)护理 工作落实到位，并有考核和记录。222有护理质量标准 的 效果评价，能*(1) 7E期与不7E期对护理质重进仃考核，有结 果分析、评价、反馈并记录。够使用质量管理工 具开展护理质量管理工作。(2)有护理质量考核标准修订记录，体现护理质 重持续改进。(3)三级甲等医院能够使用合适的管理工具 发现 问题和改进工作流程，提高护理质量并 有记录。223有重点护理环卜的 管理、应急预案流 程。*(1)护理部针对薄弱环节、重点环节制
