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1、理赔申请书填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号： 申请人信息姓名李XX性别男与出险人关系本人 配偶 父母 子女 其他： 证件类型 身份证 其他 证件号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限2027年 X月X日国 籍中国职 业XX固定 XXXX-XXXXXXXX 手 机139XXXXXXXX电子邮箱 山东 省/直辖市 泰安 市 东平 区/县 XX镇 XX 村 领款方式 银行转帐 现金 开户银行XX银行XX分行银行账号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX出险人姓名张XX性别女 东平县XX镇 XX村证件类型身份证 其他 证件
2、号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX保险金达到1万元人民币或1000美元请填写本行证件有效期限国 籍职 业提示：若出险人与申请人为同一人，则无需填写本栏。事故经过时间： 2013 年 X 月 X 日 地点：疾病：XXXXXX医院 意外：XX县XXx路XXX路段详细经过：（如曾住院，请填写住院资料，如：医院名称、起始日期、疾病诊断名称等。）意外：被保险人于*年*月*日因*（具体怎么伤的）*，并就诊于*医院，诊断为*，于*年*月*日出院。疾病：被保险人于*年*月*日因*（如发热、咳嗽），当日在XX医院住院治疗，确诊为*（急性心肌梗赛），于*年*月*日出院。出险人现状治疗中 治疗结束 身故（身故
3、日： 年 月 日） 残疾（失能）保险合同号码授权变更项目1固定 电子邮箱 连带变更本人其他保险合同的上述项目2固定 电子邮箱 3固定 电子邮箱 4固定 电子邮箱 保险合同变更授权：若本申请书载明的本人固定 、 、电子邮箱或 与本人保险合同相关项目不一致，本人同意贵公司按本申请书内容变更保险合同相关项目。 出险人在其他保险公司投保承保公司出险人已获第三方报销(赔偿)给付机构XX社保中心申请人声明及授权：1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承
4、担责任。2、本人承诺向贵公司提交符合保险合同约定且完整、真实、有效的理赔资料，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。3、本人承诺在向贵公司提交本申请书时，同时提供本人及委托人身份证明原件，否则贵公司有权拒绝受理理赔申请。4、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司，此申请书的影印本具有同等效力。申请人签名： 李XX 申请日期： 年 月 日受理人签名： 作业流水号：受理日期：年月日 保险理赔手续（住院医疗费用给付）1单位：保单 投保单位证明信受托人身份证复印件2医院：门诊病历 诊断证明 住院病历费用明细收据（盖合
5、作医疗章并提供合作医疗结算单原件）3个人 ：申请人身份证（父母）、户口页（学生）、出生证明(村关系证明)申请人个人结算帐户（工行、建行、农行、中行、邮政）照片（意外，能看到面部与伤部）保险理赔手续（门诊医疗费用给付：只限意外）1单位：.保单 投保单位证明信2.、医院：门诊病历诊断证明检查报告单 药品处方（门诊病历中应有相应记录） 收据3.个人 ：申请人身份证（父母）、户口页（学生）、出生证明（村关系证明）申请人个人结算帐户（工行、建行、农行、中行、邮政）照片（能看到面部与伤部）受托人身份证复印件证明我乡镇*校*年级*班学生*，男（女），*年*月*日出生；于*年*月*日因*在*医院住院（门诊）治
6、疗。特此证明！班主任：（签名）*学校（并加投保单位章）*年*月*日注：必须用黑色钢笔或黑色碳素笔开具证明和填写申请书关 系 证明我村村民（单位职工）*，男（女），身份证号：*；与*(学生姓名)，男（女），于*年*月*日出生，为父子（或母子、父女、母女）关系。特此证明！*村委（并加公章）*年*月*日疾病死亡给付：保单 住院病历 死亡证明 销户证明 受益人身份证复印件 个人结算帐户（工行、建行、农行、邮政）意外死亡给付：保单 死亡证明 销户证明 意外死亡证明（交通事故责任认定书，工伤事故证明，尸检报告等）受益人身份证复印件 个人结算帐户（工行、建行、农行、邮政）证 明 信 我村村民（单位职工）*，男（女），于*年*月*日出生，于*年*月*日因* *死亡，其法定受益人为： 父亲：* 身份证号为：1234567890（如死亡，注明死亡日期与原因，如于*年*月*日因*死亡。） 母亲：* 身份证号为：0987654321（如死亡，注明死亡日期与原因，如于*年*月*日因*死亡。）特此证明 盖章（*村委或*单位） * 年 * 月 * 日
