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1、骨髓穿刺术操作规程骨髓穿刺术（ bone marrow puncture ）是采取骨髓液的一种常用诊断技术。（一）适应症1 各类血液病的诊断及治疗随访；2不明原因的红细胞、白细胞、血小板增多或减少及形态学异常；3不明原因发热的诊断，可做骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等；4部分恶性肿瘤的诊断，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移瘤等；5了解骨髓造血机能，指导抗癌药及免疫抑制剂的适用；6骨髓干细胞培养或骨髓移植（二）禁忌症1血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。2穿刺部位皮肤有感染者。（三）体位和穿刺点 髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；
2、患者取仰卧位。 髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位，距后正中线约46cm患者取侧卧位或俯卧位。 胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第 1、2肋间隙的位置（胸骨较薄，约左右，其后方为心房和大血管，穿刺深度一般不超过1cm严防穿通胸骨发生意外）；患者取仰卧位，肩下可置枕头，使胸部略为突出。由于胸骨骨髓液含量 丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺。 腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处，一般选择第1112胸椎或第1、2、3 腰椎棘突为穿刺点。患者取坐位或侧卧位，前者患者反坐于靠背椅上、双 臂向前伏势式，使腰椎明显暴露；侧卧位时体位同腰穿。 2岁以下小儿选胫骨粗隆前下方。（四）术前准备
3、1 病人准备 术前向患者说明穿刺目的，消除顾虑，取得患者的理解和配合。 询问患者有无麻醉药物过敏史，并签手术同意书。 过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施； 帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。2术者准备 核对患者信息（姓名、床号），明确适应症，排除禁忌症，对患者行出、 凝血时间检查，有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子改善后再实施。 自我介绍，洗后后对患者认真体检，测患者心率、血压。 备齐穿刺物品，同时检查各物品的消毒状态机有效日期：a 一般物品：血压计、听诊器、一次性口包、帽子、无菌手套（ 2 个）、消毒 凝胶、消毒液（碘伏） 1 瓶、棉签 1 包。b.
4、骨穿物品：2%利多卡因（1支）、砂轮1枚、载玻片10张、推玻片1张、 骨髓穿刺包。骨穿包内应有： 18号、 16号或 12号骨髓穿刺针 1 个、弯盘 1 个、5ml和20ml注射器、无菌洞巾、纱布、干棉球、持物钳。按需要准备肝 素抗凝管、细菌培养瓶等。c. 急救物品：肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明，乃至输液装置、 吸氧装置。 洗手：术者按7步洗手法认真清洗双手后，双手涂抹消毒凝胶，准备操作。 戴口包、帽子。（五）具体操作1 按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 （临床上以髂前上棘、髂后上棘为最 常用，尤其髂后上棘骨质薄、骨髓腔大、量多，难于稀释） 。2穿刺点周围常规皮肤消毒，取 3-4
5、支棉签蘸取碘伏，以穿刺点为中心顺 时针方向消毒局部皮肤3遍，直径大约15cm每1圈压上一圈1/3，第二次的消 毒范围不要超过第一次的范围。3打开穿刺包，术者戴无菌手套。检查穿刺包物品齐全；检查骨髓穿刺针 是否通畅，成人用 16或18号穿刺针，儿童用 12号穿刺针，将骨髓穿刺针的固 定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约，胸骨穿刺约） ；检查注射器有无漏气； 覆盖消毒洞巾。4术者与助手核对麻药无误；用 5ml注射器抽取2蔣1多卡因5ml;左手拇 指、食指固定穿刺部位皮肤，用 2%利多卡因做局部皮内、皮下和骨膜麻醉。注 意先倾斜 5-10 度进针、针头斜面朝上，打一直径约的皮丘，再垂直骨面一直麻 醉到
6、坚硬的骨膜， 注意回抽无血后推麻药， 骨膜水平应上、 下、左、右多点麻醉， 重点麻醉皮肤与骨膜， 以充分麻醉减少穿刺时患者的疼痛； 纱布覆盖穿刺点右手 拇指稍用力按压以充分浸润。5确认麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓 穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成3045度角刺入（穿刺针向头侧偏斜）。当穿刺针针尖接触坚硬的骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转 穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质（注意向下压的力量应大于旋转的力量，以 防针尖在骨面上滑动） 。当感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明 穿刺针已进入骨髓腔。 如果穿刺针尚未固定， 则应继续刺入少许以达到固
7、定为止。 注意观察病人反应并处理。6拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的 20ml 注射器，用适当力量抽吸， 当穿刺针在骨髓腔时， 抽吸时病人感到有尖锐酸痛， 随即便有红色骨髓液进入注 射器。抽取的骨髓液一般为，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需 要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取 2-4ml ，以用 于细菌培养。7涂片：将 20ml 注射器水平移至载玻片上方， 迅速将骨髓液滴在载玻片上， 助手立即制备骨髓液涂片数张作形态学和细胞化学染色检查。 注意推片与载玻片 呈:3045度角，稍用力推开，制备的髓片应头、体、尾分明并有一定的长度， 使细沙样浅肉色的骨髓小粒分
8、布均匀。 如临床疑有败血症， 则于骨髓涂片后， 再 接上注射器抽取骨髓液 4ml 于培养瓶中，送骨髓培养。8如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重 新插上针芯， 稍加旋转或再钻入少许或退出少许， 拔出针芯， 如见针芯带有血迹 时，再行抽吸即可取得骨髓液。 如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液， 则 称为“干抽”，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转 移等，需要更换其他部位再穿。9、加压固定骨髓液抽取完毕， 重新插入针芯。 左手取无菌纱布置于穿刺处， 右手将穿刺针（稍旋转）拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压 12min后，对 有出血倾向者， 防止骨膜
9、下血肿形成或流血不止， 局部碘伏消毒， 换消毒纱布覆盖，胶布加压固定10. 穿刺后注意局部有无出血，一般静卧 24小时，无任何变化可照常活 动，术后 2 日内勿用水洗，防止感染。11. 外周血涂片： 选中指或无名指指尖， 局部酒精棉球消毒， 左手捏紧指尖， 右手持注射器针头快速刺破指尖皮肤， 擦除第一滴血后， 制备血涂片 2-3 张一并 送检。（六）术后物品的处理：1 .穿刺针、注射器等锐器须放入专门的医疗锐器收集箱；2.骨穿包、无菌手套、注射器等外包装纸放入黑色生活垃圾袋，其余物品 投入标有放置医疗废物的黄色垃圾袋中。（七）注意事项1 .注意无菌观念，已防止感染，穿刺过程中注意“爱伤观念”
10、。2. 术前行出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友 病患者禁止作骨髓穿刺。3. 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。4. 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大， 以免折断； 胸骨穿刺不可用力过猛、 过深（胸骨外板厚仅，髓腔） ，以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。5. 抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判 断、细胞计数及分类结果。6. 由于骨髓液中含有幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后 立即涂片。骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，致涂片失败。7. 如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病， 应作骨骼 X 线检查，不可强行操作，以防断针。8. 骨髓穿刺成功的标志： 抽吸时有短暂的痛感； 骨髓液中可见淡黄色骨髓小粒或脂肪滴； 涂片检查有骨髓特有细胞，如巨核细胞、网状细胞、浆细胞等； 作分类计数时，骨髓片中杆状核与分叶核之比大于血涂片。
