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1、上消化道穿孔1主诉及现病史主诉：突发持续性上腹部疼痛12小时。现病史：该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小时 后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详，腹 痛无缓解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、 咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。2专科情况及辅助检查专科情况腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性, 肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏
2、征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间, 全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。实验室及器械检查结果胸腹联透(2007-05-19):双侧膈下见新月形气体影。急检血常规(2007-05-19)： WBC 22.43X109/L，中性粒细胞 86.54%。3病程记录病程记录2008-07-11郄海洋，男，18岁，因突发持续性上腹部疼痛12小时于年 月曰时分急诊入院。本病例特点：1青年男性，病程短，起病急。2该患缘于12小时前无明显诱因突然出现上腹部疼痛，呈刀割样剧痛，无腰背部及肩部放散痛。1小 时后腹痛扩散为全腹痛，腹痛剧烈，难以忍受。曾在当地医院以腹痛待查予以诊治，具体治疗不详， 腹痛无缓
3、解，今为求进一步诊治入我院，门诊以“腹痛待查”收入科。病程中无腹胀、腹泻，无咳嗽、 咳痰，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无黄染，无心悸、气短。饮食、睡眠欠佳，小便正常，无大便。3既往：既往十二指肠球部溃疡病史10年，否认结核病及肝炎等传染病史。4查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反 跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线 第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。5、实验室及器械检查结果：胸腹联透(2007-05-19):双侧膈下见新月形气体影。急检血常规 (2007-05-19
4、)： WBC 22.43X109/L，中性粒细胞 86.54%。病情分析及鉴别诊断：本病人诊断为消化道穿孔，但应除外以下几种疾病1、急性胰腺炎：此病患者上 腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹胀，血、尿淀粉酶升高，CT及彩超有助于诊断。2急性阑尾炎：此 病患者典型特点为转移性右下腹痛，右下腹压痛阳性，膈下无游离气体，考虑此病可能行不大，待术 中剖腹探查进一步排除。3、消化道肿瘤：消化道恶性肿瘤也可引起穿孔，该患既往有溃疡病史，但近 期无明显体重减轻及贫血症状，考虑此病可能性不大，有待术中剖腹探查进一步排除。4、胆囊结石、 急性胆囊炎：起病常在进油腻食物后，右上腹剧烈绞痛，放散至右肩及右背部。体检时右
5、上腹有压痛 及肌紧张，莫菲氏征阳性。超声示胆囊增大、壁厚，并可见胆囊结石影，有助于诊断。初步诊断：弥漫性腹膜炎 上消化道穿孔 诊疗计划1、二级护理、禁食水。2、胃肠减压。3、急检血、尿常规，血凝、血生化、床头心电（2小时内完成）。4、拟急诊全麻下行剖腹探查术（4小时内施行）。5、请上级医生会诊。2008-07-11 主任医师查房张东宝主任医师查房：患者以突发持续性上腹部疼痛12小时入院。体温37.0C，血压140/80mmHg， 脉搏90次/分。查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹 压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murp
6、hy征阴性。肺肝界位 于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。胸腹联透（2008-07-11）： 右侧膈下见新月形气体影。心电图未见明显异常。指示：上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎诊断可以明确, 符合手术指征，术前检查已基本完善，向患者及家属交待病情需行急诊手术，完善术前准备，准备急 诊手术。已按指示执行。临床诊断：弥漫性腹膜炎 上消化道穿孔 诊断依据：1、突发持续性上腹部疼痛12小时2、查体：腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反 跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。肺肝界位于右锁骨中线 第7
7、肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。3、辅助检查：胸腹联透示右侧膈下新月形气体影。腹部彩超；腹腔少量积液。治疗计划：急诊全麻下行剖腹探查术。术后病程记录2008-07-11患者今日急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。术中诊 断为“十二指肠球部溃疡穿孔”，决定行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。手术顺利，下腹腔引流管1 枚，术后病人安返病室。术后给予一级护理，心电监护、中流量吸氧，抗感染、补液、营养支持治疗。 补充临床诊断：十二指肠球部溃疡穿孔诊断依据：术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。治疗计划：全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
8、2007-5-20 8： 00 主任医师查房张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛，未排气，无腹胀。 查体:血压160/110mmHg，脉搏80次/分，体温36.6C，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液 体约200ml，腹腔引流管通畅，引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平 稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠 蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。2007-5-20术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛，未排气,无腹胀。心肺查
9、体未见异常。胃肠 减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅，引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。 继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。2007-5-21 8： 00主治医师查房杜向阳主治医师查房：今日术后第2天，患者一般状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排 便，无腹痛、腹胀，无咳漱、咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳 痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅，引出约20ml淡红色血性液体。 指示：切口定期换药，注意切口愈合情况，继续抗感染，补液，营养支持治疗。遵嘱执行。2007-5-21术后第2天，患者一般
10、状态尚可，神志清楚，切口疼痛减轻,未排气、排便，无腹痛、腹胀，无咳漱、 咳痰，心肺查体未见异常。腹软，切口处压痛阳性，余无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音弱。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅，引出约20ml淡红色血性液体。切口换药：切口愈合佳，无红 肿，无渗出，无菌敷料包扎。2007-5-22术后第3天，患者一般状态尚可，已排气,无腹痛、腹胀，无寒战、发热，下床活动自如。查体:心肺听 诊未见异常，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音活跃。切口敷料整洁无渗出，腹腔 引流管通畅,引出约10ml淡红色血性液体。继续抗感染，补液，营养支持治疗。2007-5-23术后第4天，患者一般状态良
11、好，神志清楚，无切口疼痛。查体:血压140/90mmHg，脉搏82次/分，体温36.5C，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅，引出约10ml淡红色血性液体。 今日切口换药，见切口愈合良好。继续抗炎补液对症支持治疗。2007-5-24今日患者术后第5天，吕国悦主治医查房：患者一般状态尚可，神智清楚，诉切口疼痛。查体:血压 150/100mmHg,脉搏80次/分，体温36.5C，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅, 引出约10ml淡红色血性液体。今日改为二级护理，嘱患者进全流食。吕国悦主治医查房后指示：继续 抗炎补液对症支持治疗。遵嘱执彳丁。2007-5-26今
12、日患者术后第6天，孙东辉副教授查房：患者一般状态尚可，神志清楚。查体:血压150/100mmHg, 脉搏84次/分，体温36.9C，心肺查体未见异常。切口敷料整洁无渗出，腹腔引流管通畅引出约20ml 淡红色血性液体。今日切口换药、拔管，见切口愈合良好。孙东辉副教授查房后指示：继续抗炎补液对 症支持治疗。遵嘱执彳丁。2007-5-28今日患者术后第7天，查房：患者一般状态尚可，神志清楚。今日切口换药、拆线，见切口愈合良好。 患者现病情平稳，向患者及其家属交待出院注意事项后，办理出院。4手术记录（胃大部切除术）全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的上腹正中切口，逐 层进
13、腹。探查：十二指肠球部前壁可见一直径约0.5cm的穿孔灶，且球部前壁可触及一 2.5*2.5cm溃疡瘢痕， 胃明显扩张膨大，胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色浑浊渗液约1000ml，术中 诊断十二指肠球部溃疡继发穿孔，合并幽门梗阻，拟行胃大部切除术。于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。逐步游离、结扎、切断胃结肠韧 带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第2末支。逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右 动脉，左侧切断胃左动脉第2末支。于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端 水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠
14、降部及水平部交界处，十二 指肠残端缝合关闭且固定引流管。胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层 行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为2/3。距十二指肠 悬韧带10cm提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”力口 固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二 指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。5手术记录（穿孔修补术）全麻生效后，病人取仰卧位，术区皮肤常规消毒、铺巾，取长约20cm的上腹正中切口，逐 层进腹。探查：十二指肠球部前壁可见一直径约0.6cm的穿孔灶，且
15、球部前壁可触及一 2.5*2.5cm溃疡瘢痕， 胃周无淋巴结肿大，余脏器未触及异常，腹腔内有淡黄色混浊渗液约500毫升，术中诊断十二指肠球 部溃疡穿孔，拟行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固 定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。6术前小结该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检6术前小结查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术 前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患
16、者及家属交待并签手术知情同意书一份， 待术。胆囊息肉1主诉与现病史主诉：体检时发现胆囊肿物进行性增大2年。现病史：该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6X0.4c m大小的肿 物，考虑胆囊息肉的可能性大，未经任何治疗。又于一年后复查超声发现胆囊肿物长至约0.8X0.6cm, 最近复查超声肿物长至约0.9X0.7cm。病程中无腹痛、腹胀，无寒战、发热，无恶心、呕吐，无反酸 暧气，无呕血、黑便，无黄染。今为求进一步治疗而来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。患病以来, 睡眠正常，饮食正常，大小便正常。2专科情况腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。 未触及包块，
