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1、-第一章 原发性肾病综合征【概述】肾病综合征（nephrotic syndrome, NS）是肾小球疾病的一种常见临床类型，以大量蛋白尿(3.5g/24小时或50mg/kg/24小时)、低白蛋白血症(30g/L)、水肿、高脂血症以及蛋白尿引起的其他代谢异常为特征（参考内科学）。肾病综合征的分类根据病因分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。继发性病因常见于糖尿病肾病、狼疮性肾炎、肾淀粉样变性、药物肾损害、肾肿瘤等。原发性肾病综合征常见的病理类型有：微小病变肾病、肾小球局灶节段硬化、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎。【临床表现】1、 症状和体征起病可急骤也可隐匿，
2、患者可有乏力、恶心、腰酸、食欲下降等，部分患者可无明显临床症状。除水肿、蛋白尿外，临床还可表现为血尿、高血压及不同程度肾功能减退。其主要症状为水肿，特点是水肿首先出现于皮下组织较疏松部位，如眼睑、颜面等处，然后出现于下肢（常于踝部开始），多为指压凹陷性水肿，严重的可发展至全身，引起胸水、腹水、心包积液。水肿与体位有明显的关系，如出现一侧下肢与体位无关的固定性水肿，应怀疑下肢深静脉血栓形成，但也有部分患者水肿不明显。2、 肾病综合征的主要并发症（1） 感染：感染部位多发生在呼吸道、泌尿系统和消化道。其他如结核分枝杆菌、病毒（疱疹病毒等）、真菌的感染机会也明显增多。在严重肾病综合征伴大量腹水时，易
3、在腹水的基础上发生自发性细菌性腹膜炎。（2） 血栓栓塞：是肾病综合征常见的甚至严重致死性的并发症之一。临床上以肾静脉和深静脉血栓最为常见，部分可呈典型肺梗死表现。膜性肾病中肾静脉血栓的发生率最高，可达50%以上，其次为膜增生性肾小球肾炎。（3） 急性肾衰竭：可发生在肾病综合征的不同阶段，但以疾病初期和肾病未获缓解时的发生率为最高。合并急性肾衰竭的主要原因有：严重血容量不足所致的肾前性氮质血症；缺血、感染或药物引起的急性肾小管坏死；感染、药物及过敏所致的急性间质性肾炎；高凝所致的急性肾静脉血栓形成；肾间质水肿。（4） 代谢紊乱：肾病综合征患者存在明显的低蛋白血症，蛋白代谢呈负平衡。长期低白蛋白血
4、症可造成患者营养不良、贫血、机体抵抗力下降、生长发育迟缓、；甲状腺激素水平低下、钙磷代谢紊乱、维生素D缺乏等。【诊断标准】原发性肾病综合征1.符合（1）尿蛋白3.5g/d或50mg/kg/24小时；（2）血浆白蛋白30g/L；（3）水肿；（4）高脂血症。其中（1）（2）两项为诊断所必需。2. 排除引起肾病综合征的继发性因素和遗传性因素，如系统性红斑狼疮性肾炎；乙肝相关性肾炎；糖尿病肾病；肾淀粉样变性等。【治疗方案及原则】（一）一般治疗1、注意休息，保持适度活动，避免感染。2、限水限钠，每日摄取食盐3g以内，禁用腌制食物。3、低脂优质蛋白饮食：适当摄入高质量蛋白质（1g/kg.d），少油、低胆固
5、醇饮食。（二）利尿消肿1轻度水肿限水限钠效果欠佳者可用口服利尿剂治疗。2明显水肿患者可用袢利尿剂,注意利尿剂不宜长期使用，宜间歇使用。3血浆白蛋白或血浆：建议用于：严重低蛋白血症，单用利尿剂效果不佳者；血容量不足，低血压者；应激状态，如手术后等。4. 渗透性利尿剂：如低分子右旋糖酐、甘露醇，可一过性提高血浆胶体渗透压，加用袢利尿剂可增强利尿效果。但长期使用易致小管上皮细胞损伤，尤其尿量少于400ML/24小时宜慎用。5. 严重水肿患者用利尿剂效果不佳者，可采用血液净化治疗。（三）ACEI和（或）ARB应用肾病综合征患者应严格控制血压，降压的靶目标应低于130/80mmHg，虽然血管紧*素转化酶
6、抑制剂（ACEI）和血管紧*素受体拮抗剂（ARB）能有效控制血压，降低蛋白尿，延缓肾衰竭进展，降低心血管并发症的发生率和病死率等，但在肾病综合征严重水肿，存在肾血流量相对不足时，应避免使用，以免引起肾前性急性肾衰竭。在肾病综合征部分缓解或稳定后开始应用，并可根据病情剂量翻倍，降低蛋白尿。（四）激素和细胞毒药物的应用1糖皮质激素 应用原则和方案为：（1）起始足量：常用为泼尼松1mg/kg.d（最大量不宜超过80mg/d），晨顿服。连用8周，FSGS 可用至12-16周。（2）缓慢减量：上述治疗后每12周减5mg，当减至用量为0.5mg/kg.d时，可考虑维持4-8周，再缓慢减量。（3）维持治疗：
7、以最小有效剂量（通常为0.2mg/kg.d）作为维持量，再服用6-12月。肝功能损害、严重水肿患者或为减少激素副作用时，可酌情使用等剂量泼尼松龙或甲泼尼龙治疗。2. 细胞毒药物或免疫抑制剂 激素无效，或激素依赖，或复发的肾病综合征患者，加用细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，常用的药物有： (1) 环磷酰胺（CT*）：最常用的烷化剂，常用方法为：CT* 0.6-0.8g加入生理盐水500ml，每月一次静脉注射；或口服CT* 2mg/kg.d, 分12次口服。累积剂量一般不超过1012g。注意事项：（1）每12周监测肝功能和血常规，尤其是用药初期； （2）用药当天多喝水及尽量在上午用药可减少出血性膀胱炎
8、的发生。(2) 环孢素（CsA）：是神经钙调酶抑制剂，可通过选择性抑制T辅助性细胞及细胞毒效应而起作用。用法为：35mg/kg.d, q12h，大部分患者在治疗的一个月内起效。服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为100200ng/ml左右，服药23个月后缓慢减量，可每月减量25%，至2mg/kg.d维持，疗程为半年至一年。用药期间需密切监测肝肾功能。若Scr较基础值升高30，则应考虑减量(每次调整0.51mg/kg.d)。用药超过3个月无效者，需停药。主要不良反应为齿龈增生、多毛、肝肾毒性等，肾功能不全及肾小管间质病变严重的患者慎用。 (3) 霉酚酸酯（MMF） 用法为：MMF1.5g/d
9、（体重70kg者推荐2.0g/d，体重50kg者推荐1.0g/d），分2次空腹口服，用36个月后开始缓慢减量。维持剂量为0.5-0.75g/d，维持时间为半年至一年。用药过程中应密切监测MMF副作用。用药开始时应每2周监测血常规、肝功能。 (4) 他克莫司（FK506） 用法为：0.05-0.1mg/kg.d，分2次口服，服药期间监测血药浓度并维持其血浓度谷值为510ng/ml。用36个月后开始缓慢减量，维持期血药谷浓度46ng/ml。(五) 中医中药治疗（六）其他治疗：防治激素及免疫抑制剂副作用：如使用制酸剂护胃、钙剂及阿法骨化醇防治骨质疏松等。（七）并发症处理1. 血栓及栓塞（1）抗凝治疗
10、：有血栓及栓塞高危的肾综患者应给予抗凝治疗，特别是血浆白蛋白低于20g/L及膜性肾病患者。普通肝素：肝素以每次1mg/kg（标准体重）加入葡萄糖溶液中静滴，每天1次，每1015天为一疗程，用药前后及期间监测出凝血和凝血酶原时间,以凝血酶原时间不超过治疗前12倍。低分子肝素：80100IU/kg/d，皮下注射或静脉给药。口服抗血小板药物和其他抗凝药物，如潘生丁34mg/kg/d及阿斯匹林0.3g/d。（2）已出现血栓的患者，应采取积极的溶栓和抗凝治疗 普通肝素：剂量11.5mg/kg/次，每6小时一次。疗程45天后可改为口服抗凝药物。 香豆素类衍化物：华法林推荐24小时内服用，指南推荐剂量为5m
11、g，国内多从3mg开始，视INR值调整剂量，INR值控制在22.5。 溶栓治疗：急性深静脉血栓形成或并发肺栓塞，在发病1周内可使用纤维蛋白溶解剂。尿激酶：初剂量：一般为5万IU/次，溶于5%葡萄糖水或低分子右旋糖酐250500ml静脉滴注，每日2次；维持剂量：纤维蛋白原正常值为200400mg/dl，如测定低于200mg/dl，暂停注射1次；疗程710天。使用过程中应严密监测出凝血功能，维持凝血酶原时间于正常的2倍，避免药物过量导致出血的危险。2. 脂质代谢紊乱应少进食富含饱和脂肪酸和胆固醇（如动物油脂）的饮食，可根据患者情况同时使用调脂药，如以胆固醇升高为主，选用HMGCoA还原酶抑制剂；以
12、甘油三酯升高为主的，则选用非诺贝特、吉非贝齐等。降脂药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解，使用过程中需注意监测肝功能和肌酶，并避免两类降脂药物同时使用。3.感染在激素治疗同时无需应用抗生素预防感染，一旦发生感染，应及时应用有效的抗生素积极治疗，必要时停用免疫抑制剂、激素减量。4急性肾衰竭尤其要重视有效血容量不足所致肾前性急肾衰，具体处理见急性肾衰竭章节。（六）根据病理类型选择治疗方案 （参考2012KDIGO肾小球肾炎指南）（一）微小病变肾病（MCD）：1 .推荐糖皮质激素作为初始治疗，建议每日顿服泼尼松或泼尼松龙1mg/kg(最大剂量80mg/d)或隔日顿服2mg/kg(最大剂量120mg
13、/隔日）；2 .如能耐受达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素至少维持4 周;未达到完全缓解的患者，建议起始的大剂量激素最长可维持至16周；3 .达到完全缓解的患者，建议激素在6 个月疗程内缓慢减量；4 .使用激素有相对禁忌证或不能耐受大剂量激素的患者（如未控制的糖尿病、精神因素、严重的骨质疏松），建议CT*或Is治疗，方案同反复复发MCD；5 .非频繁复发患者，建议采用与初发MCD相同的治疗方案，重新大剂量激素治疗；6 .反复复发和激素依赖MCD：建议口服CT* 22.5 mg/(kg.d)，共 8 周，或CT*静脉给药，如CT*治疗后仍复发或要求保留生育能力的反复复发和激素依赖的MCD患
14、者，建议用Is治疗 12 年,CsA35mg/(kg.d)或FK506 0.050.1 mg/(kg.d)，分次服用。7 .对不能耐受激素、CT*或Is者，建议MMF 0.51.0g/次，每日2 次，治疗12 年。8 .激素抵抗型MCD建议重新评估导致NS的其他原因。（二）膜性肾病（MN）：对膜性肾病的治疗目前有较大的争议。目前较为共识的观点是：对于初发的、表现为非肾病*围蛋白尿，肾功能正常的患者可以暂不予免疫抑制治疗，在进行非特异性治疗（ACEI或ARB药物治疗，存在高危因素如尿蛋白持续8g/d、血浆白蛋白20g/l、应用利尿剂或长期卧床等的患者应积极抗凝治疗）的同时，密切观察病情进展；推荐
15、表现肾病综合征并至少具备以下条件之一的患者，才考虑糖皮质激素和免疫抑制剂治疗：1）经过至少6 个月的降压和降蛋白尿观察期内，尿蛋白持续超过4g/d，并且维持在基线水平50% 以上，且无下降趋势。2）存在与NS 相关的严重、致残或威胁生命的临床症状。3）在确诊后612个月内血清肌酐（SCr )升高30% ，但 eGFR不低于2530 ml/(min*1.73m2) ，且上述改变为非NS 并发症所致。4）对SCr持续 309. 4mol/L（eGFR30ml/min*1.73m2）及肾脏体积明显缩小（长径 8cm)者，或同时存在严重或潜在的威胁生命的感染患者，建议避免使用免疫抑制治疗1. 初始治疗不推荐单独使用激素或MMF，推荐采用隔月交替的口服/静脉糖皮质激素及烷化剂，疗程6 个月：周期性使用激素/烷化剂方案:第1月甲泼尼龙（1g/d)静脉注射3d，续口服甲泼尼龙(0.5mg/kg.d) 27d，第2月口服CT* 2.0 mg/(kg.d)或苯丁酸氮芥 0.150.2 mg /(kg.d)30d，36月重复12月的治疗方案。每2 周监测一次SCr、尿蛋白定量、血浆白蛋白及白细胞，持续2个月，随后每月一次，持续6个月。如果白细胞3.5*109/L，停止
