《周仲英谈中医临床辨证技巧》由会员分享，可在线阅读，更多相关《周仲英谈中医临床辨证技巧（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、周仲英谈中医临床辨证技巧（一）辨证的概念及重要性 辨证就是辨别、识别证候。中医的“证”相当于西医的诊断， 它是中医关于疾病发生、发展过程中把握疾病某阶段本质的 一种概念。换言之，就是为了达到明确诊断而进行的思维一 在全面而有重点地搜集病史、症状、体征等四诊素材的基 础上，运用中医基本理论，进行分析、推理，去粗取精，去 伪存真，由表及里，综合判断，以得出相对合理的证候诊断， 有关病因、病位、八纲属性、病理变化等等综合概念。其重 要性正如临证指南医案所说：“医道贵乎识证、立法、 用方，此为三大关键然三者之中，识证尤为紧要。”时 至现代，一般而言，要想应用中医药手段取得理想的疗效， 仍必须有科学的、
2、合乎逻辑的辨证分析，首先确立正确的证 候结论。（二）辨证的主要思维方法 辨证的思维方法主要是应用中医基本理论对四诊素材进行 分析筛选、分类排比。从认定主症开始，深入剖析其特点， 理出证的初步线索，识别疾病的证候。以疼痛为例，要分析 其部位、性质、程度、加重或缓解的有关因素等等。如痛在 胃脘者，询知其既痛且胀、痛势隐隐、得食可缓，局部喜暖 恶冷等即可得出“中虚胃寒气滞”的初步印象。然后全面回 顾四诊所得，扩大思路，“有者求之，无者求之”，寻求对初 步印象的支持。出现不符合初步印象的证候也要认真推敲， 或扩大内涵，或相互排除假象。主症无典型线索可辨时，可 采用反面论证、逐一排除的方法。必要时还可通
3、过试探治疗， 等稍后再作进一步结论。至于上述有关内容辨明后的价值， 当然关键还在于指导治疗。（三）病、证、症之间的关系 首先要明确疾病、证候与症状三者间的关系。一般说，有病 始有症，有症方可辨证，有证乃知病，一病或有数证，一证 每有多症。症是外部表现，证是内在本质的时相（阶段）概括， 病是证的转化沿着一定规律进行的总体轨迹。辨病（包括西医 的微观手段）有利于认识疾病的个性，掌握疾病发生、发展的 特殊规律，把握疾病的重点和发展趋势，有利于制定总的治 疗原则，也有利于治疗没有症状的疾病。证比症深刻，比病 具体，证是一种倾向于重点揭示某一阶段特定人体病理生理 机能状态的综合性诊断概念。故曰病不变而证
4、常变，病有定 而证无定。不同的病却可有相同的证。总之，病、证、症三 者既有区别又有联系，临诊时必须处理好它们之间的关系， 一般是在分析症状的基础上认识疾病和辨别证候，在识病的 同时辨证，在辨证中更深地把握疾病，其中辨证是中医理论 指导临床治疗的核心，是灵魂。（四）辨证与辨病的关系中医学对许多疾病的诊断均以证为名，反映了辨证论治的诊 疗体系和同病异治、异病同治的基本精神。证在横的方面涉 及到许多中医或西医的病，如咳嗽，就是感冒、哮喘、肺痨、 肺胀等多种肺系疾病常见的主症；胃脘痛，是溃疡病、胃炎、 胃痉挛、胃下垂等病的主症。通过辨证就能突出疾病的主要 矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较困难的情况下，
5、有时可 通过辨证取得疗效，解决问题。因此，不可简单认为以证名 病无明确概念和范围，难以表明病的特异性，而转向单一的 辨病诊断。此外，必须明确中医学也有其自身的病名诊断。根据四诊认 症、辨病，分析内在病变机理，反映病的特异性及其发展转 归，为施治提供依据。但是，这些又不完全与西医学之辨病 治疗相同，因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治 疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知，中医学 的“辨病施治”与“同病异治”，两者还有相互补充的关系。 如肺痨的治疗主法为补虚杀虫，但还需辨证予以滋阴润肺、 滋阴降火、益气养阴等法，这就体现了辨病与辨证的有机结 合。反之，不同疾病在同证同治时，也应针对
6、各个病的特殊 性而区别对待。再者，在辨病的要求上，还有一个西医学的病名诊断问题， 它与中医的以证名病可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不 足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结 合病的特异性进行处理。但这种双重诊断只可并存，而不宜 对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病，而溃疡病 也不仅以胃脘痛为主症，还可见吐血、呕吐。当然，在大量 临床实践基础上，也可通过适当对照联系，使中西医之部分 病名相互沟通，以趋于一致。同时，还应随着现代科学知识 的发展，汲取现代医学的部分病名，补其不足，为我所用。 如肿瘤、流行性出血热、白血病等，在掌握现代医学基本概 念的基础上，通过临床实践将其上升
7、到中医理性认识的高 度，总结出辨证论治的规律性，使之适应医疗实践的需要。 总之，中医的辨证和以证名病，与其自身理论体系和临床实 际密切联系，但同时也有辨病要求。那种认为中医只有辨证， 而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。从中医辨证与 西医辨病来看，二者各有主次侧重，而中医的病证诊断是必 不可少的。应防止以西套中、以西代中的倾向干扰中医的临 证思维。（五）辨证的内容和意义1辨病名 根据中医有关病名的认识，抓住主症（可有一个或若干个）及 其临床特点，从疾病学、证候学知识，确定可能的病名尤其 是非症状病名，排除类似病证，以便于掌握对该病的系统认 识，同一个证在不同疾病过程中的不同转归，以有利于针
8、对 疾病特点分别治疗。如有些病在一定阶段都可表现“脾胃湿 热”证，但“黄疸”宜用茵陈篙汤，“湿温”宜用王氏连朴 饮、甘露消毒丹；“泄泻”宜用葛根芩连汤，“痢疾”则宜用 芍药汤等。这些方药的治则虽然基本相同，但对病的针对性 是有区别的。2辨病因 根据中医有关病因的理论，抓住发病的季节、环境，发病前 后的有关因素，生活习惯等等推理而得；或从证候表现以“审 证求因”，作为病理分析的基础，结合病程新久，分清外感 或内伤的类别，以决定采用哪一种辨证方法（如六淫、卫气营 血、六经或脏腑经络、气血）。同时，疾病又是病因与机体相 互作用的结果，了解病因对治疗有直接的意义（病因学治疗， 如虫积内扰的要驱虫，痨虫
9、蚀肺的要抗痨）或间接的意义，即 消除病因造成的病理后果，如郁怒可以伤肝，肝病可能出现 肝气、肝火、肝风等病理转归，治疗可分别采用舒肝理气、 清肝泻火、平肝熄风等法。3辨病位 根据中医病位的认识（如表里、卫气营血、脏腑、经络等）， 从证候表现判断病变所在，了解直接的和涉及的有关脏 腑，有利于进一步分析病机，提供“归经”用药的依据 （使同类药物的选择提高了针对性。如火盛所致出血。咳血一 肺热黄苓、知母、桑皮、地骨皮；吐血胃热生石膏、黄连、地榆、生地；便血肠热槐花、地榆、 荆芥炭、侧柏叶；尿血肾、膀胱热黄柏、瞿麦、大、 小蓟等）。4辨脏腑病机（病理生理） 根据中医有关脏脏、气血等生理功能和病理变化的
10、理论，抓 住临床表现，分析综合证候的发生机制，了解脏腑、气血失 调状态下的病理演变，可以掌握“证”与“证”之间的转化 规律，对指导当前治疗和制定下一步诊疗计划有重要作用。 如外感咳嗽可表现风寒袭肺、风热犯肺等证，但肺除主气司 呼吸、调节卫气外，尚有通调水道、治节血脉等功能，若邪 壅肺气，肺失通调，可以出现水肿病。如反复感邪，久咳迁 延，损伤肺气，肺失治节，可以发展为咳喘、痰饮。后期并 可导致心血瘀阻之证。总之，一个脏腑有多种生理功能，一种疾病可以只涉及其中 一种功能失常，也可在同一阶段或不同阶段表现若干种病理 生理变化，复杂的疾病涉及多种脏器，则可有更复杂的病理 生理改变。5辨病理因素 根据中
11、医有关病理因素（如痰、饮、火、瘀等）的理论，抓住 某些证候表现（包括可见的病理产物与特征）推理而得。病理 因素不仅直接致病，还可以在疾病过程中起因果关系，促使 病情日趋恶化。因而了解病理因素，对消除它的存在（用治疗 病理因素产生的原因，及/或直接袪除病理因素本身）以切断 疾病发生、发展的因果交替环，促使疾病痊愈有重要意义。 值得强调的是：辨证的关键，必须以脏腑病机理论为主导， 审证求机，根据主要症状特征，把握病机所属，辨清病理因 素，及其多元复合关系，以病机证素为辨证的客观依据，使 辨证更加活化，切合临床实用，不致成为僵化的教条，不合 实际的标准。为此，笔者最近提出“脏腑病机辨证十三条”新说，
12、作为辨 证的要领，病机证素的论据，明确病位、病性，提供证候要 素的特征，为治疗指明依据，从而构建成中医病机辨证网络 系统。概要言之，“病机辨证十三条”的要领是：“风病善变， 寒多阴伏，火热急速（温暑同类），湿性缠绵，燥胜伤津，痰 证多怪，水饮同源，瘀有多歧（血病多瘀），郁病多杂（气病多 郁），虚病多久，毒多难痼，疫为戾气，多因复合（风火相煽， 瘀热相搏，寒热错杂，湿遏热伏，痰瘀互结，邪实正虚，多 脏同病）”等。如能据此条列其常见证候内涵，必将有助于制 定出新的辨证体系。6辨病理属性 根据八纲辨证的理论，抓住证候特点推理、综合而得。八纲 是中医认识疾病性质的一种最基本归类法。除表里两纲属于 病位
13、外，不同疾病可以表现阴阳寒热虚实的共性，同一疾病 在不同个体和不同阶段也可有寒热虚实的不同演变，且多交 叉复合为病。了解疾病的八纲属性，是决定同病异治和异病 同治的关键。如肺痨、咳嗽或风温后期表现肺阴不足证，则均可采用滋养 肺阴的方法。又如哮喘病在不同阶段及不同的个体可有不同 的病理属性，发时多属邪实，当辨寒热，分别治以温化或清 化；平时多属正虚，当辨肺肾气虚抑或阴虚，治以温养或滋 养。7辨标本关系根据中医的标本理论，对有关因素及矛盾进行分析，找出那 些在疾病全过程或某阶段中决定疾病进程、影响全局的主导 环节，正确把握各种因素之间的联系与转化。对治疗复杂疾 病（即存在复合病因、多病位、多种病理
14、生理改变、多种病理 因素以及对立的八纲属性等等），解决主要矛盾，恰当处理次 要矛盾，提高疗效，起着主要作用。故内经有“不知标 本，是谓妄行”、“知标知本，万举万当”的说法。8辨转归预后在以上多方面分析的基础上，根据中医疾病学的知识和经 验，并参考西医学的有关知识，结合病变过程中出现的重要 症状、体征，作出以下两方面初步估计：疾病的转归，在发 病学的预防和治疗上有一定意义（如懂得肝病可以传脾，则不 但治肝还可实脾）；疾病的预后，便于及时采取措施而处于主 动地位。以上是我们在辨证分析中需要认真把握的内容，但必须说 明：具体对象的每个项目，并不可能都得出完整的结论，如 病因和病名就经常有难以明确的情
15、况；同时在临床应用时， 各个项目的重要性及其主次作用也可因病而异。(六)辨证的基本要点 初上临床在辨证时遇到的困难，绝大多数是不熟悉辨证分析 的基本要点。现据通常的情况简介如下，其中某些要求实际 上是在四诊过程中就开始的。1识主症 首先应确定主症(一个或若干个)，因主症往往反映疾病的主 要矛盾，故必须抓住，才能有助于得出相对合理的病、证诊 断。一般根据就医的主要自觉痛苦，是容易确定的。但如遇 到下面的一些实际问题时，还当结合现代理化检查知识加以 分析：(1) 没有主症。如健康体检中，胸透发现肺部有轻微结核病灶， 或普查肝功能发现转氨酶偏高，乙肝表面抗原阳性等等；这 是在现时“辨证论治”面临的新
16、问题。(2) 主症多端。没有重要实质性病变，而主观痛苦多端且多变， 令人难以捉摸，如神经官能症之类；也有多种器质性病变， 确实存在多种痛苦，而患者本身难以确定主次。(3) 主症与兼症混淆。在疾病的主要矛盾与患者的主观痛苦不 完全一致时，易于出现主次不清，甚至将主症遗漏的情况。 如非典型的“黄疸”，忽略了目黄、肤黄、溲黄等症，因主 诉食少、无力或低热等为突出病痛，而当成了主症。2抓特点 围绕主症，深入了解其症状特点，推动四诊的深化，这对明 确诊断，辨清病位、病理因素、八纲属性等至关重要。 3分真假 联系对照主症与一般症状、体征所提示的病理线索，若彼此 相符者，属单纯或典型的病例，诊断较为可靠。若彼此矛盾 者，则当考虑：(1)有假象存在；(2)疑难杂病；(3)复合疾病。 必须仔细复查和推敲矛盾的主要所在，区别真假，决定取舍。 4明缓急 凡初步考虑为疑难或复合疾病者，可(1)按各个(或各组)症状 发生时间的先后与演变
