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1、第十七单元胃、十二指肠疾病第二节 胃、十二指肠溃疡的外科治疗二、主要手术目的、方法及术后并发症(一) 手术目的：治愈溃疡，消灭症状，防止复发。(二) 主要手术方法1. 胃大部切除术：这是我国最常用的方法。该方法的切除范围是：胃的远侧 2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口一 般要求3cm左右。2. 手术方法的选择：胃溃疡多采用胃大部切除术，尤其以毕I式胃大部切除 术为首选；十二指肠溃疡多采用毕U式胃大部切除术、 高选择性迷走神经切断术 或选择性迷走神经切断加引流手术。选择性迷走神经切断：保留肝支、腹腔支 高选择性迷走神经切断术：保留肝支、腹腔支、保留鸭爪支(二
2、)术后并发症1. 胃大部切除后并发症(1) 术后胃出血：主要为吻合口出血术后24小时内出血 甘中止血不确切;术后46天出血-吻合口粘膜坏死;术后1020天出血H缝线处感染，腐蚀血管所致(2) 十二指肠残端破裂(3) 胃肠吻合口破裂或痿：多发生于术后57天，吻合口破裂需立即手术修补; 外痿形成应引流、胃肠减压，必要时手术。(4) 术后梗阻： 输入段梗阻：多需手术，不含胆汁。分为不完全性和完全性，前者进食后 30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失；后者 与进食无明显关系，上腹剧痛，呕吐后不缓解。 吻合口梗阻：机械-手术、排空障碍-保守，一般不含胆汁 输出段梗阻：手术，含胆
3、汁(5) 倾倒综合征：早期倾倒综合征：是由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠 腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻等。多在进食30分内发生。低血糖综合征又称晚期倾倒综合征：是由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高， 致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖所致。常发生于毕U式胃切除术后。多 在餐后2-4小时发生。2年以上治疗仍未改 善症状，应手术治疗。(6) 碱性反流性胃炎：发生在术后数月至数年毕U式手术后，胆汁胰液进 入残胃所致。表现为：上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻三联症，抗酸药 反而使症状加重。严重时应手术治疗。改行空肠Y型吻合术(Roux-e
4、n-Y)可以预防。(7) 吻合口溃疡：常于术后2年内发病，症状为溃疡病症重现，出血较明 显，纤维胃镜可确诊。治疗方法是迷走神经干切断加再次胃切除。(8) 营养性并发症：营养不足，体重减轻：应针对病因，调节饮食，进 营养食物；贫血：胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和内因子，胃 酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗；内因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血， 可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血；腹泻与脂肪泻：粪便中 排出的超过摄入的脂肪 7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消 胆胺和抗生素；骨病：多发生于术后 510年，女性多见，可分为隐性骨质软 化、骨质疏松和混合型，可补
5、充钙和维生素。钙主要在十二指肠内吸收。(9) 残胃癌：指因良性病变施行胃大部切除术至少 5年后发生在残胃的原发 性癌，多发生在术后 2025年。需再次手术做根治切除，但手术切除率低。第三节胃、十二指肠溃疡并发症急性穿孔的诊断十二指肠溃疡多见于男性患者的球部前壁， 胃穿孔多见于老年妇女的近幽门 的胃前壁，均为小弯侧常见。1. 溃疡病病史长，近期症状加重，发作前常有暴食、进刺激性食物、情绪激 动、过度劳累等诱因。2. 主要症状：突然发生的剧烈腹痛，呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到 全腹；常伴有恶心、呕吐。3. 体格检查：病人腹肌紧张，呈 板状腹”全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音 消失，肝浊音界缩小或消
6、失。立位_X线检查可发现有膈下游离气体。此外，还有 发热、脉率增速、白细胞计数增高等征象。急性穿孔的治疗原则：|1. 非手术治疗：症状轻、一般情况较好的单纯性空腹较小穿孔。以胃肠减压和针刺为主，配合输液和全身给抗感染药物。如治疗68小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗。胃十二指肠溃疡急性穿孔，患者体位应为左侧卧位，因为左侧卧位时，胃内容物流向胃底和胃体部，十二指肠 的压力较小，故胃内容物流出量较小，炎症可相关减轻。2. 手术治疗：胃溃疡急性穿孔，最理想的治疗方法是 胃大部切除术。大出血的诊断主要症状是：急性大呕血或黑便，但多数病人仅有柏油样黑便；呕血前病人常 有恶心，便
7、血前突感有便意，便血时病人感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚 至 在排便时或排便后发生晕厥。失血量短期内超过 400ml时，出现面色苍白、 口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象； 当失血量超过800ml时，可出现明显休克 现象。血红蛋白值、红细胞计数和血细胞比容均进行性下降。根据典型症状体征可以做出诊断。大出血的手术指征1. 出血甚剧，短期内即出现休克；2. 经短期（68小时）输血（600900ml）后，情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和血细胞比容者。3. 不久前曾经发生过类似的大出血。4. 正在进行胃十二
8、指肠溃疡药物治疗的病人， 发生了大出血，表示溃疡侵蚀 性很大，非手术治疗不易止血。5. 年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的病人发生胃十二指肠溃疡大出血。6. 同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断1.临床表现突出症状是 呕吐，常定时发生在下午或晚间，呕吐量大，可达10002000ml，呕吐物多为宿食，不含胆汁，呕吐后病人自觉胃部舒适。查体可见上腹 部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻 振水音”梗阻严重者可出现脱水征及严重营 养不良。低血钾、低氯碱中毒。钡餐检查显示：24小时后仍有钡剂存留。瘢痕性幽门梗阻的治疗瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应证 。治疗的目的是解除梗阻、
9、使食 物和胃液进入小肠，从而改善营养和纠正水、 电解质的紊乱。应充分做好术前准 备，术前23天行胃肠减压，并每日用温生理盐水洗胃。对胃酸高、溃疡疼痛 较剧烈的年轻病人，应作迷走神经切断加胃窦切除术或胃大部切除术； 对胃酸低、 全身情况差的老年病人，以作胃空肠吻合术为宜。第四节胃癌（一）胃癌的诊断胃癌在我国发生率占各种肿瘤之首位，好发于胃窦部小弯侧（50%),其次为贲门，主要转移途径是淋巴转移。早期发现，早期诊断是提高治愈率的关键。（二）胃癌的检查方法X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查 是三项关键性手段。据报道, 三者的联合应用可提高早期诊断率到 98%。（三）胃癌的外科治疗1胃癌根治术（D2）:根据肿瘤的位置不同，范围有所不同。一般距肿瘤边 缘68cm行胃全切或大部切，切除大小网膜和所属淋巴结，重建消化道。是早期胃癌治疗的根本方法。2胃癌扩大根治术：切除范围除了包括胃癌根治术外，同时切除胰体尾、脾 脏。但在肝、腹膜、肠系膜广泛转移时不能行根治性手术。
