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1、 编号： 山东省高等等学校优秀骨干教教师国际际合作培培养项目目申请表申 请 人人： 所在学校： 从事专业： 填表日期： 年年 月 日 山山东省教教育厅 制填 表 说说 明1.本表须须打印一一式4份份，申请请人本人人、所在在院校、省省教育厅厅师资培培训中心心及省教教育厅各各留存11份。2.学位分分类按照照国家学学位条例例中规定定的学科科门类填填写。3.有关选选择项目目请在“”中划划“”4.本“填填表说明明”页须与与封面页页双面打打印在一一张A44纸张上上。申 请 表一、基本情情况姓 名性别出生日期 年 月 日近期1寸彩彩色免冠冠照片政治面貌民族健康状况参加工作时时间高校教龄满 年专业技术职职务评
2、审时间通讯地址联系电话手机E_maiil:学历学位情况 年 月月于 院（校校） 专业毕毕业，获获 学士 年 月月于 院院（校） 专业业毕业，获获 硕士 年 月月于 院（校校） 专业业毕业，获获 博士优先选派对象省重点学科科负责人人：（学科科名称： ）省重点实验验室负责责人：（实验室室名称： ）省人文社科科研究基基地负责责人：（基地名称称： ）申请进修形形式高级访问学学者 访问学学者 合作研研究 进修 其他（ ）外语水平外语语种：（ ）BFT（高高级）（成成绩： ）PETS-5（成成绩 ） 以以上请附附证书复复印件二、工作业业绩1.主持或或完成教教学科研研项目（不不超过33项）起止时间项目名称及
3、及编号批准部门本人位次2.代表性性的教学学科研获获奖情况况（不超超过3项项）时间获奖名称及及等级授奖部门本人位次3.代表性性研究论论文、专专著及教教材（不不超过33项）时间论文、专著著及教材材名称刊物名称或或出版社社本人位次三、进修计计划及预预期目标标等详 细 计计 划进修的计划划、研究究内容及及预期目目标等。（包包括研究究的指导导思想和和方法、采采取的措措施，进进度安排排，拟达达到的目目标、提提交成果果方式等等。请择择要填写写，不另另加附页页）回 国 后后 工 作 计计 划本人承诺在在上述各各项中所所提供的的情况真真实无误误。申请人签字字： 年年 月 日学 校 意意 见负责人签字字： 公公 章章：年 月月 日师 资 培培 训 中 心心 审 查 意意 见负责人签字字： 公公 章章：年 月月 日教 育 厅厅 审 核 意意 见负责人签字字： 公公 章章：年 月月 日备 注
