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1、健康体检表姓名：编号： - 体检日期责任医生内容检查项目症1头痛 2头晕 3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰 8呼吸困难 9多饮10 多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14 视力模糊15 四肢麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕状吐21眼花22耳鸣 23发热 24鼻衄25浮肿 26多食 27腹痛 99其它/ / /体温脉搏次 / 分次 / 分左 侧/mmHg呼吸血压/mmHg右 侧一身高cm体重Kg般腰围cmB M IKg/m 2状认知功能 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性况简易智力状态检查量表，总分情感状态 *1 粗筛阴性2 粗筛阳性 3、其它异常：/ 抑郁评分检查，
2、总分生活质量 *眼科头耳鼻喉科颈部查体口腔科 *胸部心脏SF36 评分视力： 左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉 *：1正常 2异常眼底 *：1正常 2异常其它异常 * ：（ 1）耳听力： 1 听见 2 听不清或无法听见外耳： 1正常 2异常（ 2）鼻结构 *：1正常 2异常鼻窦 *：1正常 2异常嗅觉 *：1正常 2异常（3）咽 *：1 正常 2异常（4）其它 *：1正常 2 异常唇： 1正常 2异常粘膜： 1正常 2异常牙齿： 1正常 2异常牙龈： 1正常 2异常其它： 1正常 2异常胸廓： 1正常2异常呼吸音： 1正常2异常啰音：1 正常2干啰音 3湿啰音4 其它心率次 / 分心律： 1
3、齐2 不齐3 绝对不齐杂音： 1无2有12胸腹部其查它体辅助检查视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛： 1 无 2有腹部包块：1 无 2有肝脏： 1未触及 2触及脾脏： 1未触及 2触及叩诊：双肾叩击痛： 1无 2有移动性浊音：1 无 2有皮肤、巩膜1 正常2异常淋巴结1未触及 2触及异常甲状腺 *1 正常2异常乳房 *1正常 2异常运动功能： 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作运动系统四肢关节： 1正常 2异常脊柱： 1正常 2异常下肢水肿1 无 2单侧（左 /右）3双侧不对称4 双侧对称肛门指诊1 正常2触痛3 包块4 其它前列腺： 1正常 2异常外阴 1正常2异常阴道 1正常2异
4、常妇科 *宫颈 1正常2异常子宫 1正常2异常附件 1正常2异常其它血糖mmol/L （空腹/ 随机）血常规 *RBC/L， Hbg/L， WBC/L， PLT/L，其它：外观pH比重尿常规 *尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞 : RBCWBC上皮细胞管型结晶体其它：粪常规 *粪常规：虫卵 *：+隐血 *隐血实验： 1阴性 2阳性肝功能 *ALTU/L, ASTU/L,ALBg/L ，TBILumol/L， DBILumol/L肾功能 *Scrumol/L, BUNmmol/L ， UAumol/L,血脂 *CHO, TG, LDL-C， HDL-Cmmol/L凝血功能 *BTPCAPTTPT
5、HBsAg*1 阴性2 阳性HBsAb*1 阴性2 阳性心电图 *1 正常2异常 (诊断)胸部1 正常2 异常X 线检查 *13特殊人群检查*生活行为习惯肝、胆、胰、脾：B超 * 双肾、膀胱：前列腺 /子宫附件：其它足背动脉搏动1明显2 不明显糖尿病糖化血红蛋白高血压血生化 K+, Na+0分：无咳嗽咳嗽1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）0分：无痰咯痰1分：少（昼夜咯痰量10ml ）2分：中（昼夜咯痰量10 50ml ）症3分：多（昼夜咯痰量50ml ）状0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短1分：快步走或上楼时感气短C呼吸困难2分：平地正常速度行走100 米感气短3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短O4分：静息状态下感气短P口唇紫绀1无2 有D颈 静 脉1正常2 怒张查0体分：无哮鸣音1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）哮 鸣 音2 分：中（双肺可闻散在哮鸣音）3 分：多（双肺满布哮鸣音）6 分钟步行距离米（稳定期患者）其血氧饱和度Sa
