《心力衰竭的护理查房》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心力衰竭的护理查房（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心力衰竭的护理查房病例简介患者：李王氏，83岁，神情，精神差，急性面容，因“反复胸闷、气喘 3天，加重2小时余”。于2011年9月1日10:23入住急诊科，T36.0C, P:112次/分，R:20 次/分, BP:140/90mmHg。代诉无明显诱因下出现胸闷、气喘，活动后明显， 不能平卧，伴咳嗽，咳少许白粘痰。查：气喘貌，口唇无发绀，颈部软，颈 静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。入院后遵医嘱给予呋塞米20mg静推st、吗啡5mg肌注st、吗啡3mg 静推st、5%GS50ml+硝酸甘油5mg 5ml/h泵入，内科常规一级护理，低盐 低脂饮食，半卧位，持续心电
2、监护、血氧饱和度监测，持续吸氧2L/min吸入， 长期治疗头孢西丁、阿奇霉素、舒血宁、果糖、阿司匹林，以抗炎、扩血管、 营养心肌、利尿及对症支持治疗。急查血常规白细胞计数 24.37x10人9/1中性粒细胞计数 22.37x10人9/1中性粒细胞百分比91.74%血小板计数 964x10人9/1生化结果谷草转氨酶 72 u谷丙转氨酶 97.5 u尿素氮 15.5 mmol/l乳酸脱氢酶 1123 u/lD-D 二聚体 14 ug/mlK离子 3.17定义急性心力衰竭(acute heart failure )是指由于器质性心脏病发展到心肌收 缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，
3、引起肺静脉瘀血 动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急 性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白 色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。病因1感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活 动等。2. 严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速 等。3贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。4过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。5洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 6其他疾病，如肺栓塞等。发病机制心肌收缩性减弱心室舒张功能异常心脏各部分舒缩活动的不协调性疾病分级急性心力衰竭的临
4、床严重程度常用Killip分级：I 级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状 。口级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见月市淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。皿级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。IV级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活 动后加重。临床表现 病人常突然感到极度呼吸困难，迫坐呼吸，恐惧表情，烦燥不安，频频咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出， 面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布
5、湿罗音，心脏听诊可 有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心原性 休克。 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达3040 分钟，强迫坐位、面色灰 白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑 缺氧而致神志模糊。发病开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可 持续下降直至休克。肺水肿如不能及时纠正，则终致心源性休克。听诊时两 肺布满湿性罗音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快：同时有舒张早期 第三心音而构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。鉴别诊断一、心性哮喘与支气管哮喘的鉴别前者多见于中年以上，有心脏病史及 心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对
6、强心剂有效;而后 者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史,肺内满 布哮鸣音，对麻黄素，肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。二、右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别三者均可出现肝脏肿 大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音 界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉;缩窄性心包炎心界不大或稍 大，无杂音，有奇脉。三、临床上还需对左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭作一个鉴别诊断，心 力衰竭的临床表现与何侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点 主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿;而右心衰竭的临床 特点是由于右心房和（或）右心室衰竭
7、引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。1左心衰竭.呼吸困难:是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于 急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的 一种表现，胸闷.气喘。病人常在熟睡中憋醒祎窒息感苫迫坐起，咳嗽频 繁，出现严重的呼吸困难。（2）咳嗽和咯血:是左心衰竭的常见症状。（3）其它: 可有疲乏无力、失眠、心悸等。2、右心衰竭。上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不 振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征 象。水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身， 下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。（4）紫绀：右心衰
8、 竭者多有不同程度的紫绀。（5）神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等 症状。 （6）心脏体征：主要为原有心脏病表现。3、全心衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰 竭的临床表现为主。此病人是全心衰患者，口唇无发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性， 两肺底呼吸音粗，两肺底闻及湿罗音。治疗方案1 一般治疗应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；体位；取坐 位；双腿下垂；高流量吸氧；四肢轮换扎止血带。2 一般药物治疗吗啡35mg,静脉注射3分钟，必要时1s分钟后可 重复，共23次；或510mg皮下或肌内注射；呋塞米20 40mg，静 脉注射，必要时可重复；氨茶碱025g,5%葡
9、萄糖水20ml稀释后静脉缓慢 推注10分钟）必要时46小时后可重复糖皮质激素地塞米松510mg 静脉注射。3血管活性药物应用硝酸酯类硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5 10pg / min，可递增至100-200pg/o in;或硝酸异山梨酯1 10mp地静脉滴 注；o硝普钠，起始剂量宜小，25pn/ mln,根据血压调整至合适的维持 量;几茶酚胺类正性肌力药 多巴胺5 15Un / （ knmln ），多巴酚丁胺3 10pg /（ko i n）,均静ry $注；磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量 50un / kn，继以 0 375-0 75un /（ kmin ）静脉摘注；BNP :重组 B
10、型钢尿肽（rhBNP ）先给予负荷量15Zpg/kg静脉推注，继以静脉滴注 维持o0075 om爬八bun ）。4 伴低血压倾向患者静脉用药的选择 根据收缩压和肺淤血情况来选择用 药收缩压100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸甘 油、硝普钠）；o收缩压85 100mmHg ,有肺淤血：应用血管扩张剂和（或） 正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）：收缩压85。mHg，无 肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；收缩在M85mrnHs，有肺淤 血：在血流动力学监测下补充血容量（肺锻压应 18mmHg ），应用多巴胺 或去甲肾上腺素。护理诊断1、心搏出量不足：由急性心功能不全
11、所致;2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ；4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；6、体液过多：与体循环淤血有关；7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒；护理目标病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生 病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。心排血量增加。 主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。无洋地黄中毒和电解质紊
12、乱的发生护理措施1、心理护理 心衰患者病情较重，易产生“累赘”感，对生活信心不足， 同时又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患 者保持良好的情绪。2、一般护理：a、体位、坐位、两腿下垂减少f回心血量减少b、休息; c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）多纤维素；3吸氧：6-8升/分、加2030%酒精;4药物治疗：a、镇静：安定510毫克、杜冷丁 50100毫克、吗啡 510毫克皮下注射。b、强心剂：西地兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收 缩力f使心排血量增加；c、利尿：速尿2040毫克；d、血管扩张剂：硝 酸甘油：510毫克静脉滴注。e、氨茶硷：0.25m
13、g静脉推，除了扩张支气 管的作用外，可直接兴奋心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管 药物的作用。f、激素：Dxm1020mg静脉推。降低外周阻力f回心血量下 降f解除支气管痉挛；5、记录 24 小时出入量；6、加强皮肤及口腔的护理；心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强 右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮可为患者定时按摩、翻身，护理动作 应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。7、保持大便通畅：腹内压增加-心脏副负担加重-心肌缺氧加重；又由 于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常f危及生命8、控制静脉补液速度：2030 滴/分；9、密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内
14、体征变化；b、洋地黄 类药物的毒性反应。出院指导1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分-增加循环血量-心脏负担。服用利尿剂 尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况 指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压指导患者出院后自 己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别 人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发 急性心衰。3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；4、戒烟。5、控制血压，降血脂。并发症可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。1心源性休克急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中 50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌 注不足，出现心源性休克2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急 性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能 衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者
