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1、编号（企业勿填）：石油和化工行业知名品牌产品申请书产品名称 企业名称 （加盖公章） 推荐单位名称 （加盖公章） 填表日期 年 月 日中国石油和化学工业联合会填 表 说 明1、申请材料包括申请书和相关证实性材料，企业应如实填报。2、基本格式要求：使用标准A4 纸（210mm297mm），字号不小于5号字。申请书和证实性材料统一装订成册，沿长边装订，一式3份。同时上报电子文档（统一使用WORD格式，文件名的命名：产品名称及企业简称）。3、申请书按申报产品类别填写，表1至表8及表10由申报企业填写，表9由专业协会、地方行业协会或大型集团公司等推荐单位填写。4、所提供的证实性材料应按“表10、证实性材
2、料”要求编写目录，并注明每类材料的页码。若需提供其他补充材料，可增添在规定内容后面。证实性材料需加盖企业公章。5、申请上报截止日期按有关规定执行，过期不予受理。企 业 声 明1、本申请书所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。2、本企业承诺对获得石油和化工行业知名品牌的产品加强监督和管理，保证获奖产品的稳定性和一致性。企业法人代表（负责人）签名 年 月 日 （单位公章） 表1 企 业 简 介包括：企业概况，所在行业的发展前景，企业在行业中的地位；企业的经营成果，如：固定资产，实现的利润，缴纳税金情况；企业实施责任关怀和实现的社会责任，安全、环保达标情况；实施名牌战略的目
3、标、措施、时间进度等情况（可另附页）。表2 企 业 基 本 情 况企业名称详细地址企业网站域名登记注册类型所在省市所属行业邮政编码法人代表联系电话企业质量管理机构名称联系人联系电话传 真E-MAIL企业主导产品企业职工人数（人）其中技术人员（人）其中专职质量工作人员数（人）企业管理体系认证情况是否通过质量管理体系认证 否 是 认证时间： 是否通过环境管理体系认证 否 是 认证时间： 是否通过职业健康安全管理体系认证 否 是 认证时间： 其它认证认证名称： 认证时间： 企业获省级以上质量管理奖励情况：企业是否建立产品售后服务机制： 否 是是否进行顾客（用户）满意度测量： 否 是测量时间： 测量结
4、果： 企业开展其他质量管理活动（如QC小组、企业质量检验机构定级、实施先进质量管理方法等）情况：企业是否通过清洁生产审核： 否 是通过时间： 审核机构： 企业是否承诺实施责任关怀： 否 是 承诺时间： 表3申 报 产 品 概 述包括：产品的生产发展情况；产品符合国家产业政策和相关政策情况；产品的国内、国际发展趋势；产品在国内外的地位及产品竞争力的体现等（可另附页）。表4申 报 产 品 简 况申报产品名称规格、型号申报产品是否注册商标 否 是 商标注册时间： 注册商标名称： 注册商标现状： 一般注册商标 省、市著名商标 中国驰名商标是否属于生产许可证管理产品 否 是 获生产许可证时间、编号是否属
5、于强制性认证（3C）产品 否 是 产品获强制性认证时间是否属于出口质量许可证管理商品 否 是 获出口质量许可证时间是否具有自主知识产权 否 是 申报产品获得专利项数产品质量认证情况 未进行 通过 时间： 认证机构： 通过其他许可、认证及时间表4（续）近三年技术经济指标年份本产品销售量（ ）本产品销售额（万元）市场占有率(%)合格率 (%)利税（万元）销售量（不包括出口量）出口量销售额（不包括出口额）出口额（前三年）（前二年）（前一年）预计本年申报产品实物质量情况近三年省级及以上质量监督抽查抽查时间：抽查结果：近三年是否出现质量、安全、环保事故及处理结果申报产品水平企业现执行标准编号：名称：产品
6、采用国际标准编号：名称：年代水平：产品采用国外先进标准及出处编号：名称：采标证书编号：出处：产品特点：（如工艺性能、使用性能、成分、外观、包装、标识等）表5工 艺 技 术 流 程 （详细工艺流程图，并注明所采用新工艺、新技术及关键技术措施等）表6主 要 原 材 料 质 量 保 证（主要原材料名称、技术指标、主要供方名称及对原材料质量控制方法及供方质量保证要求）表7 申报产品与国内外同类产品主要技术指标对比表序号申报产品主要技术指标名称本企业数据对比国内对比国外自测数据省级及以上质检机构名称：标准编号：对比企业名称：标准编号：对比国名、厂名：近一年实物检测数据标准指标对比企业指标数据标准指标对比
7、国外指标数据 数据日期注：1.企业对比数据应为近一年的数据，其中申报产品的主要技术指标应包括评价目录中的实物质量指标。2、实物对比对象：国内对比企业应以重点大型企业为主；国外对比企业应以国际知名企业为主。 表8申 报 产 品 用 户 评 价（ 5 家 以 上 ）主要用户名称联系部门名称通讯地址邮政编码电话（前一年）（前二年）（前三年）供货量（ ）占产量（%）供货量（ ）占产量（%）供货量（ ）占产量（%） 用户评价：（包括对技术指标、工艺性能、使用性能的评价，以及用户满意度调查等）用户潜在需求：表9 推 荐 单 位 意 见推荐意见： 推荐单位（加盖公章）： 年 月 日表10 证 实 性 材 料
8、材料名称提交份数说明1、质量管理体系认证证书2、环境管理体系认证证书3、职业健康安全管理体系认证证书4、省级及以上质量管理奖励证书5、质量专业技术人员（如质量工程师）职业资格证书6、近三年获得行业、国家优秀QC小组、质量信得过班组、QC小组活动优秀企业证书7、通过石油和化工企业质量检验机构定级证书8、实施先进质量方法优秀奖项证书9、通过清洁生产审核证明10、实施责任关怀承诺书11、产品专利证书12、商标注册证书（包括著名商标、驰名商标证明）13、工业产品生产许可证证书 14、3C认证证书15、产品质量认证证书16、近三年纳税证明（由税务部门出具）17、近三年内省级及以上监督抽查检测报告18、企
9、业标准（如无国标或行标时）备案证明19、近一年省级及以上质检机构出具的检测报告（含有评价目录规定的实物质量指标）20、能耗达标证明（国家已列出能源消耗的电石、黄磷、氯碱等行业，企业应提供能耗达标证明）21、节能减排、资源综合利用方案22、提供委托第三方调查顾客满意度结果或五家以上用户调查的意见 23、企业关于申报产品的质量承诺（如：产品说明书、产品标识、标志等）24、其它注：1、以上证实性材料，如有时请提供复印件一式三份并加盖企业公章，如无，请作出说明。刻盘10” 2、所提供的证实性材料必须真实、有效。 肈膃蒅羈羄膂薇螁袀膁蝿薄艿膀葿衿膅腿薁蚂肁膈蚄袈羇膈莃蚁袃膇蒆袆膁芆薈虿肇芅蚀袄羃芄蒀蚇罿芃薂羃袅节蚄螅膄节莄羁肀芁蒆螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅肇莇薃螀肃莆蚅蚃罿莆莅衿袅莅蒇蚁膃莄薀袇聿蒃蚂蚀羅蒂莂袅袁蒁蒄蚈膀蒀蚆袃膆蒀蝿螆肂葿蒈羂羈肅薀螅袄肄蚃羀膂肃莂螃肈膃蒅羈羄膂薇螁袀膁蝿薄艿膀葿衿膅腿薁蚂肁膈蚄袈羇膈莃蚁袃膇蒆袆膁芆薈虿肇芅蚀袄羃芄蒀蚇罿芃薂羃袅节蚄螅膄节莄羁肀芁蒆螄羆莀蕿罿袂荿蚁螂膁莈莁薅肇莇
