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1、XXXX海院患者“三管”留置记录表时间：/姓名：年龄：床号：住院号：项目日期12345678备注与说明气管导管是否留置（，X）1、病情危重或术后需要呼吸机支持；2、继发或原发通换气功能障碍；3、各种原因所致气道自我保护功能缺失；留置原因（123）培养留取（口）培养结果（+-）是否符合VA哈断（）深静导管是否留置（，X）1、严重创伤、各类休克及急性循划、功能垠:竭;2、各类大中手术；术后需要监测治疗；3、初液、TPN使用血管活性药物；留置原因（123）培养留取（O）培养结果（+-）是否符合CRI诊断（）尿管是否留置（，X）1、监测尿量，评估病情；2、各种原因所致不能自解小便；留置原因（123）培
2、养留取（O）培养结果（+-）是否符合CAU畛断（）APACHEII疾病严重程度分类系统ICU号：住院号：姓名：性别：年龄：岁入室诊断：入室日期：#:月日生理指标小止常值局限小止常值局低限日期+4+3+2+10+1+2+3+4体温（肛温）C平均动脉压（mmHg心率（室率）（BPM呼吸频率（BPM氧合：FiQ0.5,WA-aDOFiQ0.5,记录PaO（mmHg动脉血PH血浆钠（mmo1/L血浆钾（mmo1/L血浆肌酎（imo1/L（急性肾衰，评分力M音）红细胞压积（白田胞总计G1asgoW（GCS评分=15实测GCSH直4139-40.938.5-38.9160130-159110-129180
3、140-179110-1395035-4925-34500350-499200-3497.77.6-7.697.5-7.59180160-179155-159150-15476-6.95.5-5.9309.4176.8133-176.7-309.36050-59.946-49.94020-39.915-19.936-38.434-35.932-33.930-31.929.970-10950-694970-10950-694912-2410-116-9561-70PaO255-60PaOt557.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15130-149120-129111-119
4、1103.5-5.43-3.42.5-2.92.553-132.95330-45.920-29.9203-14.91-2.91画（APS评分以上12项指标评分总和坦年龄评分W44岁0分；45-54岁2分；55-64岁3分；65-74岁5分；75岁6分。慢性健康状况评分器官功能严重不足或免疫低下病史病人的评分*:a.不能手术或急诊手术-5分；b.择期手术者-2分。APACHEII总分值固+:B+E之和注：器官功能严重不足指入院前按以下标准作出过诊断：肝脏：证实有门脉高压以及因此而致的上消化道出血史；肝衰、脑病或昏迷史；活检证实有肝硬化。Clasgow昏迷评分:正常睁眼4分回答正确5分遵命动作6分呼唤睁眼3分回答错误4分定位动作5分刺痛睁眼2分含混不清3分肢体回缩4分无反应 1分唯有声叹2分肢体屈曲3分无反应 1分肢体过伸2分无反应 1 分心血管系统：纽约心脏学会分级标准IV级。吸呼系统：慢性限制性、阻塞性或肺血管疾病导致的活动严重受限，如不能登楼梯或进行一般家务劳动；有慢性缺氧，高碳酸血症，继发性红细胞增多症；严重的肺动脉高压（40mmHg或依赖呼吸机肾脏：长期接受血液透析。免疫力低下：病人接受抑制免疫的治疗、化疗、放射治疗；近期或长期接受大剂量激素治疗；晚期白血病、淋巴瘤、艾滋病等抗感染能力低下的情况。
