《留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《留置导尿管相关泌尿道感染目标性监测登记表（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、导尿管相关尿路感染监测登记表一、基本资料科室床号病人姓名性别年龄岁住院号入院日期：年月日出院日期：年月日留置尿管日期：年月日拔管日期：年月日入院诊断：插管类型：乳胶导尿管 橡胶导尿管 膀胱造瘘导尿 抗返流导尿管 其他集尿袋类型：普通集尿袋精密集尿袋 主管医生导尿管更换频率：1 次集尿袋更换频率：/周1次/ 天尿道口清洁：频次：次 /日清洁方法：二、留置尿管原因1、危重、休克需监测尿量 2、昏迷 3、存在尿失禁 4、存在骶尾部褥疮 5、会阴部有损伤 6、下腹、盆腔器官手术 7、截瘫 8、其他： 三、监测资料是否发生尿管堵塞：1 否 2 是 处理方法：膀胱冲洗： 否 是冲洗频次：次 /日 膀胱冲洗
2、品种：抗菌药物使用种类、剂量、天数四、医院感染资料医院感染：是 否 感染日期：年月日感染依据： 1、泌尿系感染症状2、体征3、尿常规4、尿培养5、尿液颜色异常浑浊脓性 6、其他 易感因素： 1、糖尿病2、昏迷5、WBC计数 1.5X109/L3、躁动4、免疫抑制剂6、手术 7、肿瘤7.膀胱镜检查 、其他（请注明） ：8距留置尿管前最近一次尿常规结果：时间结果：11病原学检查：是否送检日期年月日标本名称：病原体：药敏结果：五、导尿管拔管指征评估1、是否每日评估留置尿管的必要性：是2、导尿管拔管指征评估表。评估内容评价结评 估论日期可 尿尿 密 尿拔更继 拔 管自 管管 闭 路除换续 日期主 阻脱
3、 系 感尿尿留排 塞出 统 染管管置 留 置尿破 征尿 管坏 兆天数评估人签字：评估内容评价结评 估论日期可 尿尿 密 尿拔更继 拔 管自 管管 闭 路除换续 日期主 阻脱 系 感尿尿留排 塞出 统 染管管置 留 置尿破 征尿 管坏 兆天数评估人签字： 否 评估内容评价结论评 估日期可 尿尿密尿 拔更继拔管自 管管闭路 除换续日期主 阻脱系感 尿尿 留排 塞出统染 管管置留置尿破征尿 管坏兆天数评估人签字：评估内容评价结论评 估日期可 尿尿密尿拔更继拔 管自 管管闭路除换续日期主 阻脱系感尿尿留排 塞出统染管管置留 置尿破征尿 管坏兆天数评估人签字：说明： 1、本表由主管医生或责任护士填写2、从留置尿管第3 天开始评估，符合项目打“”，不符合打 “”。3、置管 48 后及拔管后48 小时内发生的尿路感染，即可诊断为“导尿管相关性尿路感染”。不管感染是否与导尿管相关，均需填写“医院感染病例登记表”上报院感科。4、此登记表病人出院后上交院感科。填表人：填报日期：年月日22
