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1、2022主治医师-儿科主治332考前拔高名师测验卷（附答案解析）1. 问答题：患儿女性，10岁。因水肿、少尿并血尿收入院。起病无诱因，不伴发热，患儿曾对症治疗，颜面及四肢水肿消退，而腹胀日益加重，出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无相似患者。体检：营养欠佳，发育中等，精神差，颜面不肿，双下肢中度可凹性水肿。心肺无异常。腹部高度膨胀，移动性浊音阳性，肝脾未触及，未及异常包块，余无特殊。凝血酶原时间正常对照17秒，患者12秒。纤维蛋白原定量:4g/L。抗核抗体：阴性。諍脉肾盂造影示肾影稍大，泌尿系未见阳性结石及钙化影。下腔静脉造影（从右股静脉送入F4造影管）显示下腔静脉狭窄，狭窄部位相当
2、于右房入口处以下长约3.5cm，双肾静脉起始部显示，双下腔静脉。根据以上检査结果，主要治疗措施是什么答案： 本题解析：根据凝血酶原时间缩短、纤维蛋白原定量增高这一提示，该患儿目前处于高凝状态。下腔静脉造影显示下腔静脉狭窄，狭窄部位相当于右房入口处以下长约3.5cm。说明该患儿有下腔静脉的血栓形成。鉴于患儿的高凝状态，其主要的治疗原则是在治疗原发病的基础上加抗凝治疗。可用于抗凝治疗的药物很多。本答案中D、A、B、G项均是可选择的药物，所以是正确的。显然，大量维生素C及扩张血管剂654-2对本病血栓形成的治疗无帮助，所以是错误的。至于低分子右旋糖酐，虽然对改善微循环有一定的作用，但本例患儿已经产生
3、了下腔静脉这样的大血管血栓，使用低分子右旋糖酐已难以改变，故第一项属无效答案。感染是造成血栓形成的原因之一，但本例并没有提示该患儿目前有感染的情况，因此，H项可不选。2. 问答题：患儿女性，10岁。因水肿、少尿并血尿收入院。起病无诱因，不伴发热，患儿曾对症治疗，颜面及四肢水肿消退，而腹胀日益加重，出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无相似患者。体检：营养欠佳，发育中等，精神差，颜面不肿，双下肢中度可凹性水肿。心肺无异常。腹部高度膨胀，移动性浊音阳性，肝脾未触及，未及异常包块，余无特殊。病情平稳后在局麻下做肾活检。病理报告：免疫荧光，IgG（+），IgA（+），IgM（+），C3（+），
4、FiB（+），在肾小球系膜区及毛细血管袢呈颗粒状沉积；光镜示肾小球增大呈分叶状，系膜细胞明显增生，肾小球滤过膜增厚并呈双轨状。根据以上病理报告可诊断为何种肾小球肾炎答案： 本题解析：将原发性肾小球肾炎分为:微小病变:免疫荧光阴性。光镜下基本不能发现病变，偶尔可见有系膜细胞轻度增殖或系膜基质轻度产生。局灶性节段性肾小球肾炎:指部分肾小球和（或）肾小球局部性的病变，病变的性质可以是硬化坏死、增殖、渗出等。弥漫性病变。膜性肾病指肾小球基底膜增厚，钉突形成，甚至呈梯状结。增殖性病变:系膜增殖性肾小球肾炎，主要表现为系膜细胞增生及系膜基质增多；膜性增殖性肾小球肾炎，主要表现为系膜细胞增生，系膜细胞及基质
5、通过副系膜区插人内皮及肾小球基底膜之间，并由于免疫复合物的刺激，内皮细胞产生基膜样改变而致双轨现象；毛细血管内增殖性肾小球肾炎，主要表现为毛细血管内皮细胞明显增生以致毛细血管腔狭窄；致密沉积物性肾小球肾炎，该病是膜性增殖性肾炎的一种亚型，除具有膜性增殖性肾炎的改变外，主要是肾小球基底膜在电子显微镜下可见大小不等的电子致密物沉积；新月体性肾小球肾炎，主要表现为肾小球包氏囊上皮细胞增生并形成新月体（半月体）改变。四、硬化性病变:肾小球肾炎各种病理改变的最终结果表现为弥漫性硬化，呈玻璃球改变。根据以上的病理特点。本例病理诊断为:膜性增殖性肾小球肾炎。因此E项为正确答案。其余均为错误的。3. 问答题：
6、此患儿有可能出现答案： 本题解析： 营养不良时会出现新陈代谢异常，蛋白质代谢处于负平衡，出现低蛋白血症；糖代谢失常，糖原不足或消耗过多，易发生低血糖；水盐代谢失常。消化液及酶分泌不足，消化吸收功能差；心肌细胞萎缩，收缩力减弱，心搏出量减少；肾功能减退，肾浓缩功能降低；免疫功能低下，易患各种感染性疾病；伴发维生素A缺乏症。 4. 问答题：有助于确诊的检查为答案： 本题解析：传染性单核细胞增多症会出现并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。幼年类风湿需要查类风湿因子，超声心动图、心电图、抗“O”等，败血症需要血培养。5. 问答题：目前应急诊处理答案： 本题解析： 患
7、儿是病毒性肠炎，治疗原则为：调整和早期进食、预防和纠正脱水、合理用药、加强护理。患儿现在有脱水，首先应该补液。 6. 问答题：该患儿属于手足口病第几期答案： 本题解析：该患儿表现为发热,手、足、口等部位出疹,伴有食欲不振等症状，处于手足口病第1期（手足口出疹期）。手足口病诊疗指南（2010版）根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热,手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。第2期（神经系统受累期）：
8、少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害,多发生在病程15天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型,大多数病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后自主神经功能失调或交感神经功能亢进有关，本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。
9、及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以03岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。7. 问答题：女孩
10、3岁，发热伴咳嗽34天，今出皮疹，曾经有药物服用史（药物不详），外院拟诊药物疹，口服阿司咪唑，回家后病情变化，咳嗽加剧，来院就诊。体检：体温39，气急，鼻煽动，唇周青紫，两结膜红，口腔黏膜粗糙，心率160次/分，心音低钝，两肺闻及细湿啰音，肝肋下3.5cm，剑下4cm，头躯干可见红色斑丘疹。附近地区有类似出疹小儿。上述病例应考虑答案： 本题解析：患儿发热3/4天出现皮疹，这符合麻疹发热病程，皮疹同时伴有高热，首先可以排除幼儿急诊。口腔黏膜斑，这是麻疹早期诊断表现，并且是有流行病史，所以最可能是麻疹。患儿心音低钝，肺部有啰音，肝大，考虑并发肺炎和心力衰竭。8. 问答题：患儿口服抗癫痫药物治疗1周
11、后，发作减少出院，出院后家长曾自行将药物加量，未来院复诊。3个月后患儿仍有发作，并因肺炎再次入院，入院后查丙戊酸钠血药浓度为120mg/ml，肝功能：AST500U/L，ALT800U/L，肾功能正常。下一步治疗应做何调整及注意事项答案： 本题解析： 丙戊酸钠长期使用，对肝功能有损害，引起血清碱性磷酸酶和氨基转移酶升高，服用2个月要检查肝功能。 9. 问答题：患儿男，3岁9个月，少尿，水肿2周，查体:T37.2，R35次/分，血压正常，眼睑、面部、四肢、阴囊水肿明显，腹部移动性浊音（+），双肾区无叩痛。尿常规示蛋白+，RBC02个/HP，肾功能正常。患儿在泼尼松治疗的随访过程中，出现3次，在泼尼松10mg隔日口服时，无明显诱因的反复尿检査异常，尿蛋白+。此时处理应采用答案： 本题解析：患儿治疗2周转阴，隔日口服出现发热、蛋白尿，加用免疫抑制剂后，还是出现大量蛋白尿，应尽可能行肾穿刺，依其病理形态确定下一步治疗方案。10. 问答题：此时治疗主要包括答案： 本题解析：重症手足口病患儿出现神经源性肺水肿，严重者导致死亡，治疗应严格控制液体负荷、降低颅内压、抑制交感神经功能、保护心脏功能、积极呼吸支持、加强呼吸道管理是治疗神经源性肺水肿的关键。
