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1、军队医疗机构亲体器官移植临床应用管理文书捐献人：接受人：报送单位：回复单位：空军军医大学第一附属医院使用说明一、本文书供具备器官移植资质的军队医疗机构申请开展亲 体器官移植手术使用。二、实施亲体器官移植的军队医疗机构应严格审查程序，按 照总后勤部卫生部关于进一步加强军队医疗机构亲体器官移植 管理的通知（卫医疗201112 号）要求，仔细审查亲体器 官移植捐献人与接受人提交材料，辨别和鉴定其身份关系，认真 准确填写，确保内容真实。三、文书涉及签字部分均应以本人或代理人签字为准。四、每例亲体器官移植手术前，拟实施亲体器官移植的军队 医疗机构必须填写本文书，并报军区级单位卫生部门。五、本文书一式三份
2、，全部内容填写完成后，分别由器官移 植科室、器官移植医院伦理委员会、回复单位存档，作为亲体器 官移植接受人病历资料归档。目录（丨）1. 亲体器官捐献意愿书1.1.供体器官切去手术知情同意书2. 亲体器官接受意愿书2.1 受体器官移植手术知情同意书2.2 军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记录3. 亲体器官移植捐献人/接受人身份验证记录单4. 亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表5. 亲体器官捐献人健康风险评估表6. 亲体器官移植伦理审查意见书7. 亲体器官移植回复意见表8. 亲体器官移植术前捐献人/接受人身份再次核查表目录(II)1. 公安部门出具的供体户籍证明2. 公
3、安部门出具的供体配偶户籍证明3. 公安部门出具的供体子女户籍证明4. 公安部门出具的受体户籍证明5. 公安部门出具的受体配偶户籍证明6. 公安部门出具的受体子女户籍证明7. 上述所有人员身份证复印件（正反面）8. 上述所有人员户口本复印件（首页、个人页）9. 供、受体结婚登记或证明材料10. 供体自愿捐献与亲属知情同意书11. 器官自愿无偿捐献书12. 供、受体亲属关系公证书13. 器官自愿无偿捐献书公证14. 自愿捐献与亲属知情同意书公证书1.亲体器官捐献意愿书医疗机构：空军军医大学第一附属医院捐献人姓名性别出生日期身份证号病案号婚姻状况与接受人关系接受人姓名性别出生日期身份证号病案号婚姻状
4、况与捐献人关系捐献人 在没有受到任何强迫、欺骗或者利诱等情形和完全了解器官 切取手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施的情况下，经过慎重 考虑，决定自愿、无偿捐献其 ，由 医院主管医师 移 植给接受人 ，以挽救其生命。捐献人 保证和接受人 亲 属关系真实，捐献意愿真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的情形， 签字为证。捐献人签字捐献人配偶签字捐献人父亲签字捐献人母亲签字捐献人成年子女、近亲属签字联系方式/电话主管医师日期注：捐献人及接受人基本信息由主管医师填写，后附捐献人签署的手术知情同意书2.亲体器官接受意愿书医疗机构：空军军医大学第一附属医院接受人姓名性别出生日期身份
5、证号病案号婚姻状况与捐献人关系捐献人姓名性别出生日期身份证号病案号婚姻状况与接受人关系接受人 因患 ，需要行 移植手术。接 受人 在完全了解器官移植手术风险、术后注意事项、可能发生的并发 症及措施的情况下，经过慎重考虑，决定同意接受捐献人 捐献的 ， 由 医院主管医师 移植给自己以挽救生命。接受人 保证 和捐献人 亲属关系真实，不存在由于任何经济利益捐献器官及器官买卖的 情形，签字为证。接受人签字联系方式/电话代理人签字与接受人关系代理人身份证号联系方式/电话主管医师日期注：接受人及捐献人基本信息由主管医师填写，后附接受人签署的手术知情同意书2.2 军队医院亲体器官移植供受着关系核实隔离谈话记
6、录身份验证记录单经验证身份，确认捐献人证、照相符，签字为据。验证人：职、接受人证件真实、有效，且人、务：期：医疗机构：日注：此记录单由验证人填写，依此样式将捐献人、接受人身份证明材料留存。如有必要，亦将相关人员的证明材料按相同样式留存。照片使用近期一寸彩色免冠照片。4. 亲体器官移植捐献人/接受人关系证明材料电话核实记录表捐献人姓名接受人姓名关系证明 材料信息提交 材料材料 编号证明 内容出具 机构出具 时间核实情况核实 电话被核 实人核实结果核实人职务联系电话核实时间审查人职务联系电话审查时间注：关系证明材料包括：身份证、户口簿、户籍证明、公证书关系证明、结婚证、已有生育子女证明等。材料编号
7、若没有，需特殊说明。5. 亲体器官捐献人健康风险评估表姓名性别年龄婚姻状况文化程度民族家庭住址身份证号联系方式健康状况既往史家族史精神病史病案号检查项目发育情况血压体重身高体重指数血型 /+RH血常规便常规尿常规肝功能肾功能血糖凝血指标血脂HBVHCVHIVRPR胸部X线心电图腹部超声特殊检查双肾ECT左肾：右肾：静脉CT三维成像：智力状况、民 事行为能力 评估总体评价评估医师签字：专业技术职务：科主任签字：年 月 日注：进行健康风险评估的医师应当为非进行此次亲体器官移植手术医师。6. 亲体器官移植伦理审查意见书接受人姓名性别出生日期身份证号病案号诊断与捐献人关系手术名称及部位（左、右）同种异
8、体肾移植术扌冃献人姓名性别出生日期身份证号病案号诊断与接受人关系手术名称及部位（左、右）供肾切取术捐献人与接受人关系是否符合亲体器官移植要求是否证明材料是否齐全有效是否是否与捐献人谈话并核实有关信息是否捐献人是否具有完全民事行为能力是否捐献人捐献意愿是否真实并签署捐献意愿书是否捐献人身体和心理状况是否符合器官捐献医学标准是否主管医师是否向捐献人说明手术风险、注意事项等是否捐献人及家属是否了解手术风险并签署知情同意书是否接受人诊断是否明确并符合器官移植手术指征是否是否与接受人谈话并核实有关信息是否主管医师是否向接受人说明手术风险、注意事项等是否接受人及家属是否了解手术风险并签署相关文书是否有无买
9、卖或者变相买卖人体器官情形是否人体器官的配型和接受人的适应证是否符合伦理原 则和人体器官移植技术管理规范是否主管医师是否确认除摘取器官产生的直接后果外不 会损害捐献人其他正常的生理功能是否科室意见主管医师签字：年 月曰科室主任签字：年 月曰医疗机构 人体器官 移植技术 临床应用 与伦理 委员会 意见审查时间审查地点应到人数实到人数记录人回避委员讨论意见：表决结果同意：票；暂缓：票；不同意：票；弃权：票。是否同意实施该例亲体器官移植手术是否委员签字：主任委员签字：（盖章）年 月曰医疗机构：空军军医大学第一附属医院 编号：接受人姓名性别出生日期身份证号病案号常住地址血型/+RH诊断与捐献人关系手术名称及部位（左、右）捐献人姓名性别出生日期身份证号病案号常住地址血型/+RH诊断与接受人关系手术名称及部位（左、右）捐献人与接受人关系是否符合亲体器官移植要求是否亲体器官捐献是否自愿、无偿是否
