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1、工程竣工报验申请表致：神东监理公司布尔台矿工程监理部我单位已完成了布尔台煤矿31煤北回风大巷掘进工程,经自检合格，现上报该工程报验申请表,请予以审查和验收。附件：1、综掘分项工程质量检验评定表2、锚杆支护分项工程质量检验评定表3、分部工程质量检验评定表4、单位工程质量检验综合评定表5、掘进工程观感质量检验评定表6、单位工程质量保证资料核查表承包单位(章)：、项 目 经 理： 日 期：审查意见：经验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求；综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组
2、织正式验收工程监理机构：总/专业监理工程师：日 期：分部工程质量检验评定表工程名称：3-1煤中部主运大巷 工程量:513m序号分项工程名称项数评定情况备注合格项数优良项数优良率%1主体23-1煤中部主运大巷掘进工程3项3项100%3附属工程4临时水仓5调车硐室6合 计评 定 等 级施工单位负责人：核 定 等 级建设单位核定人：检验日期 年 月 日单位工程质量检验综合评定表工程名称：31煤北回风大巷 工程量 m 开工日期2007年2 月15日施工单位：大雁矿建公司布尔台工程部 支护类型 锚网支护 竣工日期2007年10月17日序号检验工程评定情况核定情况1分部工程质量评定汇总共 分部其中优良 分
3、部优良率 %指定分部质量等级2质量保证资料核查共核查 项，其中：根本齐全 项齐全完整 项3观感质量评分应得 分实得 分得分率 %4评定等级建设单位负责人： 公章工程质量监督或主管部门核定负责人： 公章 检验日期 年 月 日掘进工程观感质量检验评定表工程名称：3-1煤北回风大巷 工程量：3705.9m序 号检 验 项 目标准分根本分评定分备注斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形2025141823222322.62支护外表与接茬101378111111113水沟盖板平整度88664水沟流水通畅程度1010775巷道底板或地坪10107788886巷道整洁88
4、6677777台阶、扶手858轨道宏观检查88669管线缆敷设或预埋件885510巷道漏水情况1010779999合 计应得66分，实得57.6分，得分率 87 %检 验 人 员建设单位：监理单位：施工单位： 检验日期 年 月 日单位工程质量保证资料核查表工程名称：23101(1)工作面回风顺槽 序号分类质量保证资料工程核查资料项 数评定结果根本齐全齐全齐全完整1技术文件设计、施工图，设计变更文件或记录2施工组织设计、作业规程、技术措施3地质水文资料、柱状图、实测柱状图4原材料、预制构件检验资料钢材、管材、钢筋、钢轨出厂合格证，抽样报告5混凝土试块强度试验报告单6水泥、外加剂出厂合格证，抽检试
5、验报告7混凝土用水水质化验单8粗、细骨料抽检试验单9各种预制构件含模板、井壁、砌块、水沟盖板等的出厂合格证和抽检报告10混凝土配合比设计、试配试验报告11工程管理资料单位工程竣工图12井筒漏水量实测资料13主要巷道、硐室地质剖面图、素描图14实测设备根底图15施工记录、质量自检、中间验收质检记录16隐蔽工程检查验收记录17重大质量事故及处理记录核 查 结 果质量监督部门负责人： 检验日期 年 月 日单位工程竣工验收报告工程名称31煤北回风大巷工程编号SHIL07026建设单位神华万利分公司布尔台矿建设工程部指挥方案批准文号面积/m投资/万元监理单位神东监理公司布尔台矿工程监理部设计单位武汉设计
6、研究院施工单位大雁矿建公司布尔台工程部建筑面积 m工程地址工程结构层 数实际总造价开、竣工日期自 年 月 日开工至 年 月 日竣工工程验收内容、结论工程管理部门验评意见：负责人：日期： 年 月 日方案部意见：负责人：日期： 年 月 日质监站核定等级：负责人：日期： 年 月 日工程部验评意见：负责人：日期： 年 月 日监理单位验评意见：负责人：日期： 年 月 日施工单位验评意见：负责人：日期： 年 月 日掘进工程观感质量检验评定表工程名称：3-1煤北主运大巷 工程量：4760.8m序 号检 验 项 目标准分根本分评定分备注斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形
7、20251418232323232支护外表与接茬101378111012113水沟盖板平整度88664水沟流水通畅程度1010775巷道底板或地坪10107788886巷道整洁886677777台阶、扶手858轨道宏观检查88669管线缆敷设或预埋件885510巷道漏水情况1010779999合 计应得66分，实得58分，得分率 88 %检 验 人 员建设单位：监理单位：施工单位： 检验日期 年 月 日掘进工程观感质量检验评定表工程名称：3-1煤北辅运大巷 工程量：3742.3m序 号检 验 项 目标准分根本分评定分备注斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形
8、2025141823232423.32支护外表与接茬101378111012113水沟盖板平整度88664水沟流水通畅程度1010775巷道底板或地坪10107788886巷道整洁886677777台阶、扶手858轨道宏观检查88669管线缆敷设或预埋件885510巷道漏水情况1010779999合 计应得66分，实得58.3分，得分率 88 %检 验 人 员建设单位：监理单位：施工单位： 检验日期 年 月 日掘进工程观感质量检验评定表工程名称：3-1煤中部回风大巷 工程量：568m序 号检 验 项 目标准分根本分评定分备注斜井斜巷平硐平巷斜井斜巷平硐平巷建设单位监理单位施工单位平均1巷道轮廓成形2025141824232423.62支护外表与接茬10137811111211.33水沟盖板平整度88664水沟流水通畅程度10
