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1、. .设置医疗机构申请书被申请机关: 市卫生局设置单位人： 地 址： 联 系 人： 联系方式： 申请核定项目类 别 中医名 称 XX锦医堂中医门诊选 址 所有制形式 私营经营性质 非营利性床位牙椅2X效劳对象 社会诊疗科目 中医科中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、医学检验科临床检验专业、医学影像科超声诊断专业、心电诊断专业、口腔科投资总额 其 他提交文件目录：可行性研究报告选址报告设置申请人的根本情况证明设置申请人资信证明医疗机构用房的房地产权证设置单位人：填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位人：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置
2、单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照?医疗机构管理条例实施细那么?第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：只能填一个a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资合作e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.效劳对象：只能填报一个a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表设置单位(人)地 址:邮
3、 编:申请核定名称:备注：1、类别 2、床位 3、效劳对象 4、其他 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性设置地的区(县)卫生局初审意见:(章) 年 月 日审查人员意见:签字: 年 月 日主管领导意见:签字: 年 月 日局长核批:签字: 年 月 日卫字( )第号医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称 XX锦医堂中医门诊部二、执业许可证登记号三、法定代表人主要负责人四、效劳对象社会 内部五、设置单位注XX锦医堂投资管理XX六、申明性质政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质注注册资金：50万投资渠道来源：XX锦医堂投资管理XX自筹资金投资性质：集体投
4、入八、收支结余的使用去向或盈余分配方式收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身开展以及投资回收、社会公益捐助九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人签名日期 单位盖章以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人： 单位盖章： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人： 单位盖章： 年 月 日十三、备注填表说明：注：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷设置
5、医疗机构审核意见表名 称 ：XX锦医堂中医门诊选 址 ：床位(牙椅) ：2服 务 对 象：社会服 务 方 式：门诊所有制形式 ：私营经 营 性 质：非营利性诊 疗 科 目：中医科中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、医学检验科临床检验专业、医学影像科超声诊断专业、心电诊断专业、口腔科法定代表人(主要负责人)：备注:初审部门意见签字: 年 月 日主管领导意见签字: 年 月 日厅局长核 批签字: 年 月 日设置可行性研究报告一、申请单位：法人代表：年 龄：XX： XX市卫生局:为了继承和开展中医药学,保障和促进中医药事业的开展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针,造福于XX
6、地区广阔群众的安康。中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重要组成局部，是我国医学科学的特色。作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。中医药在我国卫生事业开展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。继承和开展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断开展，拟在XX滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。本门诊旨在继承和开展中华中医药的学术经历，团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员，最大限度地发挥他们的聪明才智，为XX乃至全国的中医药学术研究、学术交流效劳，并本着质量第一、病人第一、效劳第一、信誉第一的宗旨，以高质量、高水平的中医及中西医结
7、合的医疗技术，为XX地区及周边地区广阔群众提供一流的医疗保健效劳。锦医堂中医门诊部的开诊将有效整合中医人员资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进XX地区中医药事业的开展。中医门诊部将采众名家之长，重点针对常见病、多发病、疑难杂症进展研究、整理各偏方、名方、名药的资料收集工作，使中医药这一民族瑰宝得到传承和发扬。锦医堂中医门诊部设想：1、门诊部是以各名中医为主体组成的中医药医疗保健、学术研究为主的独立法人机构。2、锦医堂中医门诊部聚集了当今全国中医偏方、名方及中医界各科著名的专家、学者和名老中医，中医学积淀深厚。门诊在运用祖国传统的中医技能效劳患者的同时，还将有效利用锦医堂这一载体，对
8、老一辈名医珍贵的学术经历进展整理、继承和创新，以培养造就新一代名中医。3、锦医堂中医门诊部内现设7间诊断室，可供名中医轮流坐诊，医学领域涉及内、外、妇、皮肤科等。4、门诊部将博众医学专家、学者、名中医收集之宫廷秘方、中医秘方、民间偏方等有效中医方，为广阔患者治病，运用中医药理，治标、治本、标本兼治。二、所在地区的人口、经济和社会开展的概况人口：市区面积1043平方千米。市区人口约320万。全市总人口780万。经济：2012年，全市实现地区生产总值2524.28亿元，比上年增长12.8%，GDP总量居XX省第二。其中第一、二、三产业增加值为241.78亿元、1197.84亿元和1084.66亿元
9、，分别增长5.2%、13.6%和13.5%。产业构造继续调整，三次产业比重由上年的10.347.442.3调整为9.647.443.0。第一、二、三产业对GDP增长的奉献率分别为3.5%、51.8%和44.7%。全市人均地区生产总值达36851元，增长11.9%。社会开展: 近五年来，我市全面实施“十二五规划、率先向全面现代化迈进的关键时期，也是我区产业转型、城市开展、国际化进程的加速期。展望XX“十二五开展美好远景，我市将全面实现五大“新突破。三、所在地区的人群安康状况和疾病以及相关病患病率。拟设置的医疗机构在XX市，发病也是常见病为主，尤其是内科、外科、妇科的常见疾病。近年来随着人们居住环
10、境、饮食习惯、生活方式、休闲文化等不断提高，所在区域人群安康状况在普遍提高的根底上也出现一些新的特征及发病趋势。如老年病、心脑血管等疾病增加,普遍常见病以发病率增加。因此针对所在地区人群安康状况，发挥中医门诊的预防保健医疗作用是非常必要的。四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗效劳需求分析。拟设置的医疗机构在效劳半径内无较大规模的中医专业医疗机构，属于中医医疗缺乏区域；拟设置的医疗机构效劳人群经济生活条件较高，卫生安康意识很强，对中医中药传统医学医疗效劳的需求也很迫切。五、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、效劳半径。1名 称：2选址：3功能：继承和开展中医医学，是以临床医疗效劳为主，兼有疾病
11、预防保健、科研、教学等功能。4任务：是以为XX地区社会群众提供临床医疗、预防保健效劳为主，同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。并有效整合中医人才资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进XX中医药事业的开展。5效劳半径：以XX市为中心，向所辖各区镇辐射六、拟设医疗机构的效劳方式、时间、诊疗科目。1效劳方式：门诊2时间：周一至周日，上午8：0021：003诊疗科目：中医科中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科、医学检验科临床检验专业、医学影像科超声诊断专业、心电诊断专业七、拟设医疗机构的组织构造、人员配备。1拟设医疗机构：临床科室：中医科中医内科、中
12、医外科、中医妇科、中医皮肤科。医技科室：中药房、检验室、B超室、处置室、针灸理疗室。2人员配备：中医师3-4名其中高级职称1至2名，中级职称2至3名中药士1至2名检验士1至2名B超医师1名护士2至6名八、拟设主要医疗机构的仪器、设施配备如下：电脑尿液10项自动分析仪l台半自动生化分析仪1台全自动酶标仪1台自动洗板机l台血液流变学(血粘度仪)1台血小板聚集凝血因子分析仪1台十二导联心电图机1台B型超声诊断仪1台数码阴道镜1台、微生物显微镜1台、细菌培养箱1台、恒温箱1台、枯燥箱1台、离心机1台等各科诊断所需相关仪器。无影灯1台、妇科冲洗仪1台、微波治疗仪1台、红光治疗仪1台、波姆光1台、拔罐仪、
13、中药介入治疗仪等各科相关治疗设备。九、拟设医疗机构与效劳半径区内其它医疗机构的关系和影响；拟设医疗效劳半径1000米区域内无中医专业医疗机构，效劳半径区域内的其他医疗机构主要是乡镇卫生院和社区效劳站。我院将与周边医疗机构进展密切的业务联系和技术协作，友好合作，共同为本地区群众安康效劳，搞好本地区的社区医疗效劳。十、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案。严格按照国家法定的处理方案抓好落实处理，生活污水处理方案按三格池无害化处理，生活垃圾统一由XX市环卫车送垃圾处理场处理；医疗废弃物由本市有资质的处理机构统一收集进展特殊处理，不会对周围环境造成污染十一、拟设医疗机构的通讯、水电、上下水道、消防设施情况。拟设医疗机构所在地区通信兴旺，供电正常，上下水道畅通，消防设施完善。十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金。（1） 资金来源：XX锦医堂投资管理XX自筹资金投资（2） 投资方式：个人（3） 投资总额：万元（4） 注册资金：万
