大唐华豫发电公司#1机组汽包水位重大未遂事故分析报告

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1、关于6月1日#1机组重大未遂事故分析报告集团公司安全生产部：6月1日，我公司在进行#1机组启动过程中发生了因锅炉汽 包水位异常造成被迫紧急停机的恶性未遂事故，此次未遂事故充 分暴露出我公司安全基础不牢，管理制度和技术组织措施不完 善，人员岗位责任制落实不到位，安全生产没有达到集团公司可 控、在控的要求。反映出生产管理人员的知识水平不高，专业技 术水平与岗位安全职责要求差距较大。设备管理水平不高，缺陷 处理不彻底，可靠性差。运行人员执行规章制度不严。运行人员 操作由于习惯性违章导致标准化作业程序、安全防范措施的防线 被突破，最后酿成恶性未遂事故。该未遂事故虽然没有造成严重的后果，但性质是恶劣的，

2、影 响是重大的，应从中吸取深刻教训。下面，将该次未遂事故的经 过、暴露问题、整改措施及责任落实情况作以汇报。一、经过：5月31日，河南中调计划#1机组6月1日18： 00小修工作 结束启动，接调度命令后，#1机组转入启动。6月1日9： 40 #1炉投入AB层油枪正常，点火成功。6月1日14： 46主机冲转到500rpm后打闸正常，6月1日17： 25#1机升速至3000rpm6月1日18： 05申请中调刘轶同意#1机并网于申22南母 接带负荷。6月1日20： 10负荷190MW,主汽压12MPa, # 1炉主汽温开 始下降，给水流量比蒸汽流量大130T/H左右，联系炉检检查炉本 体，退A层给粉

3、机，投D层给粉机，减出力至120MW，主汽温开 始上升。DCS画面上汽包水位显示由-20mm降至-107mm，就地水 位计因排污门泄漏蒸汽大看不清。20: 45主汽温开始下降很快，主给水流量比蒸汽流量差值 越来越大，达260T/H,汽包水位在-107mm，全面检查炉本体， 检查汽机振动，胀差正常，推力瓦温正常，21： 05负荷120MW，主汽压力12.5MPa,主汽温356度，主汽 温仍呈下降趋势，并且看到电接点水位计及云母水位计均显示满 水位。电接点和云母水位计指示均为+300mm,三个水位变送器的 显示分别为-99.95mm、-82.83mm、-116mm。手动停机，汽机，电 气联锁正常，

4、厂用电切为高备变带。6月2日04： 18经中调陈均批准：投AB层油枪#1炉点火正 常。6月2日06： 08经中调权隆批准，#1发电机并网于南母正 常。二、原因：机组打闸停机后，热工检修人员迅速赶到现场，首先检查三 个差压式水位变送器内部参数、量程等均工作正常，继而检查发 现在DCS内的汽包水位显示的修正参数设定有误，导致了汽包水位显示偏差大。事后，通过分析造成该次未遂事故原因是：（1）在本次小修 中，按安全评价要求对差压式汽包水位计的安装方式进行改造， 改造后差压计的量程发生了改变，由原860mm变为1170mm，修 正参数应按此量程变化作相应的修正，但在修正设定时发生了错 误，致使DCS画面

5、上的水位指示在动态时显示差值很大。（2）运 行人员在DCS显示水位和就地水位计指示偏差大的情况下，不能 及时正确判断，使汽包水位长期处于高位运行，使汽水分离不正 常，导致汽温下降。三、暴露出的问题：1、对集团公司有关安全生产的规定要求没贯彻落实到位， 执行安全生产规程及规章制度不严肃，“四级控制”措施没有落 到实处，尤其是“人员控制差错”没有落实到实际工作中。2、二十五项“反事故措施”落实不力，运行人员对汽包就 地水位计退出运行后没有按照“防止锅炉汽包缺满水事故措施” 制定效应的应急预案。3、安全保证体系和监察体系监督不力，安全组织措施和技 术措施落实的不到位，安全生产管理、技术监控、运行管理

6、、检 修管理都不同程度地存在漏洞。4、检修人员对设备技术改造前的准备不充分，对DCS控制 系统及其相关组态理解、掌握不够。没有认真分析和布置有关改 造的重点、难点、疑点，交代危险点和注意事项，也没有对改造 前后进行总结、审查和验收，麻痹大意，岗位分析、专业分析、 定期分析流于形式。5、运行人员机组异常判断和处理能力欠缺，执行规程不严， 在汽温急剧下降时没有严格执行规程规定，致使汽温降到严重威胁机 组安全时才打闸停机。6、生产管理人员技术管理不到位，对汽包水位计这样重要表计 改造后的运行情况没有严格进行验收，致使显示不正确，导致运行人 员误判断。四、整改措施：1、加强水位计运行中的对照，提高值班

7、员的事故应变及处理 能力。2、加强培训，要求有关部门对于设备变更应及时反馈到运行 人员，并进行技术交底。对于设备变动及时组织运行人员学习了 解，不断提高运行人员处理事故异常的能力。3、检修在设备变更、参数修改时应按有关规定执行，按有关 程序进行审查验收，启动前的各种实验应必备，完整。4、针对此次未遂事故，举一反三，对DCS控制系统中各控制 逻辑回路和计算回路进行一次全面检查，对不明白的地方及时向 有关专家、技术人员请教，使每个人都能清楚的了解各个控制逻 辑回路的控制原理和各个计算回路中各参数的真实含意及计算 方法。5、坚持“四不防过”，认真吸取本次未遂事故的教训，在以 后进行技术改造时认真坚持

8、（方案的制定、实施、初次投运时的 观察监视）全过程跟踪、监控，及时发现问题，把事故消灭在萌 芽之中，保证设备的安全、稳定运行。6、严格执行重大操作生产管理人员到现场制度，加强对运行 人员协调和指导。五、责任及处理：1、责任：此次未遂事故是由于对差压式汽包水位计的安装方式进行 改造所致，属检修部管辖设备应负此次未遂事故的主要责任；运 行人员又未能及时正确判断，使汽包水位长时间处于高位运行， 应负此次事故的直接责任；生技部作为设备检修、改造工作的技 术主管部门，负有技术监控管理责任。根据对此次未遂事故的原 因分析结果对下列人员进行追究责任。总工程师李广印作为公司安全生产主要管理者，负此次未遂 事故

9、的领导责任。检修部主任田地凡作为检修部安全生产第一责任者，是该部 门检修总负责人，对此次未遂事故负有主要管理责任。检修部副主任卢超作为检修部热工设备主要负责人，又是 该改造工作主要管理者，负有管理不到位责任。检修部热工专责张国富，是此次水位计改造工作的对口专 工，没有对专责范围设备的技术把关引起重视，在其技术分管范 围有技术管理不到位责任。检修部炉控班，对所管辖范围设备的技术改造未引起重视， 工作疏漏，整定失误，负工作不力责任。运行部主任高西作为运行部安全生产第一责任者，是该部 门运行总负责人，对此次未遂事故负有直接管理责任。运行部副主任胡明玉、许保收作为运行设备技术主要管理 者，负有直接管理

10、不到位责任。运行部锅炉专工张晓峰作为专业对口技术负责人，对此次 技术改造后分析、交待不到位，负技术管理不到位责任。运行部四值#1机组操作人员在故障出现后未认真分析，错 误判断，未按有关规定正确操作，负此次未遂事故的直接责任。生技部主任王杰作为生产技术监控的第一安全责任人，对 此次技术改造管理不到位，负此次未遂事故技术监控管理责任。生技部热控专工王秀菊作为该项技术改造的主要技术监控 负责人，未按有关程序组织进行审查验收，负技术监控不到位和 质量验收把关不严责任。2、处理：按公司安全生产责任制有关规定进行处理。特此报告大唐信阳华豫发电有限责任公司2004.6.3.附:水位计改造情况我厂锅炉采用的差

11、压式汽包水位测量装置属于汽包水位测 量的远传表计，测量值经计算后参与锅炉给水控制和MFT主保 护。我厂原该测量装置如下图所示。根据国电公司华中生（ 2002 ） 5号文要求：3.6.3禁止在连通管中段开取样孔作为差压式水位 测量装置的汽水侧取样点。3.6.4汽水侧取样管、取样阀门和连 通管均应良好保温。平衡容器及容器下部形成参比水柱的管道不 得保温，引到差压变送器的两根管道应并行敷设共同保温，并根 据需要采取防冻措施，水、汽侧取样管的倾斜方向应向上。本次 1#炉小修前我厂汽包水位测量装置的安装及保温均不符合以上 要求。在本次1#炉小修期间经领导同意我们对1#炉汽包水位测 量装置的安装及保温进行了相应的技术改造。改造前测量装置示意图具体改造方案为：取消连通管和连通管排污门，将接至连 通管的汽侧取样管直接引至平衡容器（冷凝罐），水侧取样管直 接引至变送器三阀组低压端，汽侧和水侧取样管的排污和原设计 保持一样。取消连通管后，根据国电公司华中生（2002 ） 5号文3.6.2条要求：安装汽水侧取样管时，应保证管道的倾斜度不小 于100： 1,对于汽侧取样管应使取样孔侧低，对于水侧取样管 应使取样孔侧高，安装示意图如下：汽包水位测量装置改造后在DCS组态中修改相应的设定参数。