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1、细心整理申请日期：申请编号：紧急化学品建立工程平安许可申请书设立试行工程名称： 申请事项： 申请单位： 经 办 人： 联系电话： 填写日期： 国家平安生产监视管理总局编制填写说明一、本申请书封面中的 “申请日期”、“申请编号”，由负责实施紧急化学品生产、储存建立工程(以下简称建立工程)平安许可的平安生产监视管理部门以下简称实施部门受理人填写；本申请书的其他内容，由申请单位的人员填写。二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必需由本人用钢笔、签字笔签署姓名。三、本申请书“申请单位”是指紧急化学品建立工程平安许可实施方法平安监管总局令第8
2、号规定的建立单位，“建立工程所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。四、本申请书封面中，“工程名称”栏，填写须要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建立工程名称；“申请事项”栏，分别填写申请建立工程设立和平安设施设计、投入生产运用等3个阶段的平安许可事项，即分别填写设立审查和平安设施设计审查、竣工验收；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。五、本申请书“申请单位”和“建立工程所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建立工程所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业
3、名称和企业居处。未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。六、本申请书“申请单位”和“建立工程所在单位”栏中的“经济类型”，遵照国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定国统字1998200号，填写企业登记注册类型。七、本申请书“建立工程可行性探究单位”栏，仅在申请建立工程设立审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写担当该建立工程可行性探究的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和居处；“经济类型”栏，填写内容同“六”。八、本申请书“建立工程平安评价单位”栏，在申请建立工程设立审查和建立工程平安设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏
4、，分别填写担当该建立工程平安评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和居处；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写担当该建立工程平安评价的单位取得的“平安评价资质证书”上的级别和编号。九、本申请书“建立工程平安设施设计单位”栏，仅在申请建立工程平安设施设计审查时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写担当该建立工程平安设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和居处；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写担当该建立工程平安设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别、设计范围和编号。十、本
5、申请书“建立工程平安设施施工单位”栏，仅在申请建立工程平安设施竣工验收时填写。其中，“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写担当该建立工程平安设施施工的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和居处；“经济类型”栏，填写内容同“六”；“资质级别”、“经营范围”和“资质证书编号”栏，分别填写担当该建立工程平安设施施工的单位取得的“施工资质证书”上的级别、施工范围和编号。十一、本申请书“工程类型”栏，遵照以下分类进展多项选择性填写：新建紧急化学品生产工程；新建紧急化学品储存工程；改建紧急化学品生产工程；改建紧急化学品储存工程；扩建紧急化学品生产工程；扩建紧急化学品储存工程。十二、本申请书“建立地址”栏，
6、填写建立工程在其所在地行政区划中的位置。十三、本申请书“建立工程平安许可看法书文号”栏，在申请建立工程平安设施设计审查时，填写该建立工程设立平安审查后实施部门向申请单位出具的建立工程平安许可看法书的文件编号；在申请建立工程平安设施竣工验收时，填写该建立工程设立平安设施设计审查后实施部门向申请单位出具的建立工程平安许可看法书的文件编号。十四、本申请书“总投资”和“平安投资”栏，在申请建立工程设立审查时，分别填写建立工程可行性探究中估算的总投资金额和平安设施投资金额；在申请建立工程平安设施设计审查时，分别填写建立工程设计“投资概算”中的总投资金额和平安设施投资金额；在申请建立工程平安设施竣工验收时
7、，“投资决算”和“平安设施投资额”栏，分别填写建立工程竣工后决算的总投资金额和平安设施投资金额。十五、本申请书“建立工程生产区周边状况”和“建立工程储存区周边状况”栏，不在现有企业生产区或者储存区内的建立工程，仅填写外部状况；紧急化学品储存建立工程，仅填写建立工程储存区周边状况。十六、本申请书“生产或者储存装置设施状况”中的“工艺技术简述及来源”栏，填写通用的化工专业术语和该技术开发单位的名称；“主要设备名称及来源”栏，填写组成装置或者设施的塔、釜、槽、泵、罐、炉、压缩机、换热器、电机等和制造企业名称。十七、本申请书“帮助工程状况”，填写为实现紧急化学品生产、储存的水、电、气等帮助工程的状况。
8、十八、本申请书“可能发生的紧急化学品事故应急救援措施”栏，在申请建立工程设立审查和申请建立工程平安设施设计审查时填写相应的内容。十九、本申请书“管理和技术人员配备状况”、“平安管理制度”和“建立工程试生产运用状况”栏，仅在申请建立工程平安设施竣工验收时填写相应的内容。二十、本申请书设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的须要时，可自行设置栏目尺寸，但不能变更表特殊边距的尺寸；本申请书设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的须要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本申请书的表格相同；申请单位在填写申请书时，申请书封面不编制页码，其他重新编制申请书的自然页码。申请单位名称工程地址邮政编码电子邮箱经济类型
9、联系电话传真电话法定代表人平安生产负责人申请单位看法：主要负责人：签字加盖公章处年月日建立工程所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人平安生产负责人建立单位看法：主要负责人：签字加盖公章处年月日建立工程可行性探究单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码法定代表人工程负责人单位简介：建立工程平安评价单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别资质证书编号法定代表人工程负责人单位简介：工程类型建立地址建立工程平安许可看法书文号总投资平安投资技术及来源简介： 工艺流程简介：建立工程生产区周边状况内部外部建立工程储存区周边状况内部外部序号工程生产或者储存装置设施情
10、况装置设施名称拟设计能力物料名称产品名称工艺技术简述及来源主要设备名称及来源备注序号工程帮助工程状况工程名称拟设计实力或者负荷介质或者物料来源主要设备名称及来源备注序号工程生产储存涉及的危险化学品基本理化性能指标品名燃点自燃点闪点爆炸极限毒性物理性质化学性质数据来源备注紧急化学品储运技术要求品名包装要求储存要求运输要求数据来源可能发生的紧急化学品事故应急救援措施紧急化学品事故类型应急救援措施的对策与建议申请日期：申请编号：紧急化学品建立工程平安许可申请书设计试行工程名称申请事项申请单位经 办 人联系电话填写日期国家平安生产监视管理总局编制申请单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话
11、法定代表人平安生产负责人申请单位看法：主要负责人：签字加盖公章处年月日建立工程所在单位名称地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人平安生产负责人建立单位看法：主要负责人：签字加盖公章处年月日建立工程平安设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人工程负责人单位简介：公司前向为内蒙古自治区轻化工设计院，成立于1958年，现有员工159人，种类专业人员139人，高工54人，设计了自治区大局部化工企业。建立工程平安设施施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人工程负责人单位简介：工程类型建立地址建立工程平安许可看法书文号总投资平安投资技术及来源简介：工艺流程简介：建立工程生产区周边状况内部
