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1、 某壮族自治区小餐饮登记申请表（填写X本）新办延续变更 补办 注销字号名称：某市米粉店申请日期：2017年7月1日敬 告1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前，请认真阅读某壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例某壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法等规定，并确知享有的权利和应承担的义务。2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定，并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“与原件一致”，并由申请人或者委托代理人签名（盖章）。4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。5.申请书
2、应当使用碳素笔填写或者打印，但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整，空格处以“无”字填写。某壮族自治区食品药品监督管理局制填报须知一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。四、填写内容有“”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。 / 经营者字号名称某市米粉店社会信用代码（营业执照号）45000030
3、2851918业务办理类 型新办 延续 变更 补办 注销 变更内容字号名称 社会信用代码（某）法定代表人（负责人） 业态类别经营地址 地址门牌号（实际经营场所未改变） 补 办原 因小餐饮登记证遗失小餐饮登记证损坏登记证编号（注销填写）经营场所地 址某市青秀区大中富乐路524号 经营场所使用面积36 平方米法定代表人（负责人）姓 名X三固定/手 机0771-234567证 件类 型某证件12345678910123业态类别小餐馆 小吃店 农家乐流程布局、设施设备等经营条件变化声明（变更、延续时填写）有（另附变化情况说明材料）无后附提交流程布局、设施设备全景布局图（相片）。 有 无 小餐饮登记证取
4、得方式 政务窗口获取 审批系统内自行下载申请人委托他人办理登记申请的，应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的某明材料。 有 无申请材料真实性声明按照某壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件与原件相符）。如有虚假，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 代理人（盖章）： 年 月 日 年 月 日从业人员情况登记表序号某性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位健康证编号工种发证单位1XH男汉某A市B县C镇某12345678910123班长0771-234567某市
5、米粉店645881厨师某A市疾控中心2李K女壮某B市B县E镇某33145678910123副班长0771-234567某市米粉店645882厨师某A市疾控中心3王Q男瑶某C市B县C镇某45645678910123副班长0771-234534某市米粉店645883厨师某A市疾控中心4XA男汉某A市C县Q镇某12345671238910无0771-234567某市米粉店645881厨师某A市疾控中心5李A女壮某B市C县I镇某91033145678123无0771-234567某市米粉店645882厨师某A市疾控中心6王B男瑶某C市C县C镇某45645610789123无0771-234534某市米
6、粉店645883厨师某A市疾控中心78910从业人员健康证复印件（粘贴健康证正背面）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：X三法定代表人（负责人或业主）（签名）：X三2017年7月1日流程布局、设施设备全景布局图（相片）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：X三法定代表人（负责人或业主）（签名）：X三2017年7月1日委托书兹委托李四（代表或代理人某）向食品药品监督管理部门
7、办理（名称）某市米粉店的小餐饮登记证申请相关手续。委托事项及权限：1.同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.同意不同意修改自备材料中的填写错误；3.同意不同意修改有关表格的填写错误；4.同意不同意领取小餐饮登记证和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：无委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人签字：李四委托代理人联系方式：固定0771-2345671移动56789432101委托人签字或加盖公章：X三217年7月 1日备注：1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由委托人选择
8、“同意”或“不同意”，并在中打；第5项按授权内容自行填写。（委托代理人某明复印件粘贴处或A4某复印件）小餐饮登记证申请审核意见表字 号名称法定代表人（负责人）社会信用代码（营业执照号）住所省(区/市)市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌经营地址某壮族自治区市县（市、区）乡（镇/街道）村（路/街）门牌业态类别是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日备注核发小餐饮登记证情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取登记证情况本人领取了登记证1份。领取人签字（盖章）：年月日领取人某明复印件粘贴处备注
