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1、脑性瘫痪的康复指南【定义】脑性瘫痪(Cerebral palsy, CP)是自受孕开始至婴儿期脑 发育阶段非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要 表现为运动障碍及姿势异常，可伴有智能低下、语言障碍、 听视觉障碍、癫痫、行为及情绪异常等。【分型】(1) 临床分型a) 痉挛型：以锥体系受损为主。b) 不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增 多。表现为手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调、震颤等。c) 强直型：以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续 性肌张力增高。d) 共济失调型：以小脑损伤为主。e) 肌张力低下型。f) 混合型：同一患儿表现有两种或两种以上类型的症 状。(2) 按瘫痪部位
2、分型a) 单瘫：单个肢体受累。b) 双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。c) 三肢瘫：三个肢体受累。d) 偏瘫：半侧肢体受累。e) 四指瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。【康复评定内容】一.体格发育障碍的评定： 通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小 儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛 缩等情况。小儿体重估计：出生前半年 体重(KG)=出生体重+月龄*0.7出生后半年体重(KG)=出生体重+6*0.7+(月龄-6)*0.52岁以上体重(KG)=年龄*2+8其个体差异 不应超过 平均数10%。 二运动功能障碍的评定：1运动发育障碍的评定：粗大运动功能评估量表(GMFM8
3、8 项)正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如 2-3个 月时卧位能抬头，4-5 个月能主动伸手触物两手各握一玩具。 6-7个月能单手或两手支撑坐起。8-10个月能爬。1岁能独自 站立，1 岁-1 岁半能独走。2岁会跑。3岁会骑三轮车。4岁 能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小 儿或表现为主动活动减少。2 肌张力及关节活动度的评定人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情 况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的 可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。表现出肌张力过高或 过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。 肌 张力的异常又对关节活动度发生影响。肌
4、张力增高时，对关 节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小，关节伸屈受限， 反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大， 关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌 张力的情况。小儿取仰卧位，头和身体居中 ：A 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大 腿间的夹角B 腘窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬咼，屈髋关节， 大腿与小腿在间的夹角 足背屈角：尽量被动背曲踝关节， 足背与小腿间的角度C 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臀部连线与桌面形成的角度 。足背屈正常小孩的关节活动度腘窝角内收角角13月40-8080-10060-7046月70-11090-1
5、2060-7079 月100-140 110-160 60-701012 月 130-150 150-170 60-703 协调功能与精细动作的评定 ： 通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的 共济活动，协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几 种方法：A指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触 鼻尖。有共济失调时难以准确完成B对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指, 有共济失调时难以准确完成C.轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作， 有共济失调时难以准确完成4原始反射与自动反应的评定 ： 这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发 育水平，是指导训练的依据A.
6、原始反射评定a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧 位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”，俯卧位时 头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳 性， 3-4 月消失。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育b. 紧张性颈反射(TNR) ATNR ：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一 侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。3-4 月消 失 STNR ：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈 曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阳阴性。5 个月左右转阴。 若 TNR 持续存在则可影响小儿四肢运动发 育，平衡能力及抬头。c. 握持反射：刺激患儿手掌侧，引起小
7、儿手指迅速屈曲， 紧握，该反射 2-3 个月消失 。d. 交叉伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后 伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射 1-2 个月 消失 。B自动反应评定：自动反应评定包括翻正反应，平衡 反应及保护性伸展反应。翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发 生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体 位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干 翻正反应等 。平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。可 通过 FUGLMEYER 评定法了解患者的平衡反应能力保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面， 小儿出现双上肢支撑床面反应，该
8、反应于 6 个月出现。5. 肌力评定对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽相同,发育 前期,患者主动运动较少,对其进行肌力评定,其治疗意义不大, 但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进行肌力评定有重要的 实用价值.6. 步态分析对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析,通过步 态分析的揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫 正提供必要的依据.脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,垂 足（划圈）步态,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等三. 特殊感觉障碍的评定：1. 视觉障碍的评定：可以粗略的检查是否有斜视,弱视, 散光 视神经萎缩等 。2. 听觉障碍的评定：可利用视听反射了解
9、患者听觉,听 力等是否有问题.3. 触觉障碍的评定：可触摸患者身体某些部位如口唇 手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝。四. 言语功能评定CP患者的言语功能障碍有1.发音障碍;患者头部变化多,有些不能控制呼吸,出现发声困难;2.共鸣障碍,多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起;3.语言发音迟缓,主要为智力迟 缓所致五. 智力评估 ：CP 者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常 者可以从以下几方面着手,进行智力测验,个人既往史,作业评 定,现场观察,家长或老师介绍情况等.六. ADL 评估：A: 独立完成 B: 少量帮助 C: 大量帮助 D: 完全帮助 E: 能 F: 部分能 G: 不能疗
10、效评估：可利用上表进行，方法如下： 训练效果=末期估分初期估分 *100%：初期估分 显效：训练效果 大于 15%有效：训练效果 大于 1%-14% 无效：训练效果无提高。【脑瘫康复治疗的具体内容】(1) 运动治疗：据脑瘫病儿的临床分型不同，进行有针对 性的康复训练，包括粗大运动精细运动、平衡能力和协调性 的训练。(2) 物理治疗：应用针灸、电刺激仪、肌电生物反馈治疗 水疗、咼压氧、减重步态训练、S-E-T训练等，进彳丁包括肌 力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减 负重训练；站立和步丁训练等功能训练。主要目的是调节功 能，缓解痉挛，刺激低下的肌张力，促进循环，维持和扩大 关节活
11、动度，增加肌力，从而改善平衡和提供粗大运动功能 水平。(3) 矫形器具应用：在脑瘫患儿的训练中，支具的应用很 重要，可使用足踝矫形支具、膝踝足矫形器、上肢矫形器等 等。(4) 合并症的训练：合并癫痫者需控制癫痫的发作，并根 据患儿情况矫治视觉、听觉、语言方面功能障碍，改善和发 展认知功能。(5) 作业疗法和生活自理能力的训练：包括日常生活活动 能力训练、娱乐和工作训练等。作业疗法更侧重于上肢功能 和日常生活动作的掌握及智能的提高，病儿通过作业疗法可 获得动作能力，并可预防由运动机能发育障碍所致继发的感 觉障碍和促进全身心的发育。(6) 心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。【康复护理】
12、1. 喂养护理2. 营养护理3. 体位护理【各种脑炎诊断标准】病毒性脑炎、病毒性脑膜炎：多种病毒引起的颅内急性 炎症，若炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。 主要累及大脑实质时，则表现为病毒性脑炎，大多数患者具 有病程自限性。临床表现：1）病毒性脑膜炎：发热、恶心、呕吐、嗜睡、烦操不安 易激惹（婴儿）、头痛（年长儿）、较少有严重意识障碍及惊厥， 可有脑膜刺激征，无局限性神经系统体征，病程多在 1-2 周2）病毒性脑炎：发热、反复惊厥发作、不同程度意识障 碍、颅压增高症状，部分患儿可出现肢体瘫痪及精神行为异 常等表现，可有神经系统定位体征，病程多在 2-3 周。辅查：1）脑电图背景慢化，
13、可伴痫性放电;2）脑脊液：淋巴细胞增高为主，病毒培养阳性，涂片及 培养无细菌发现。化脓性脑膜炎：婴幼儿期常见中枢神经系统化脓性细菌 感染性疾病，临床以发热、意识障碍、惊厥、颅压增高、脑 膜刺激征、及脑脊液化脓性改变为特征。临床表现：1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：发热、进行性加重 意识障碍，反复惊厥发作。2）颅压增高表现。3）脑膜刺激征辅查：脑脊液：外观浑浊，压力增高，白细胞总数显著 增多，以中性粒细胞为主，糖含量降低，蛋白显著增高。流行性乙型脑炎：是由乙型脑炎病毒引起的一种中枢神 经系统急性传染病，主要侵犯大脑实质，以蚊虫为主要传播 媒介。临床表现：高热、恶心、呕吐、进行性加重意识障碍，
14、反复惊厥发作、病理反射、肢体瘫痪，重症患儿可出现中枢 性呼吸和（或）循环衰竭。辅查：脑脊液：白细胞增高，5天以中性粒细胞为主, 后以淋巴细胞为主，分离出乙脑病毒。急性播散性脑脊髓炎：以中枢性神经系统急性炎症脱髓 鞘为特征，细胞免疫介导的自身免疫性疾病。临床表现：脑症状、脑干症状、脊髓症状。 辅查：脑脊液：淋巴细胞轻至中度增高。脑电图弥漫性 慢波活动。MRI:脑白质多发性散在非对称性信号。【脑炎后颅脑损伤的康复评定】1、严重程度和分级：1）急性期：Glasgow昏迷量表、Glasgow-Liege昏迷量表2）恢复期：主要依据伤后遗忘的时间用HRB神经心理学 测评和 LOTCA 等方法来测评。2、
15、脑炎后意识障碍评定1）昏迷：其特征是无觉醒和意识，患儿闭眼，不能被唤 醒，对自身和周围环境不能知晓，持续至少 1小时，觉醒及 复苏时间长短不等，通常 2-4周内觉醒并复苏。2）植物状态：患者可以觉醒，但对自身和周围环境不能 知晓，若脑损害后 1 月仍处于植物状态称之为持续性植物状 态，存在觉醒的可能；若非创伤性脑损害后3 个月或者脑外 伤后 12 个月仍然处于植物状态则称为永久性植物状态，为 不可逆的。3）精神（心理）功能评价4）躯体功能评价5）言语功能评价6）预后评价【脑炎急性期临床康复治疗】一、早期康复（神经系统症状不再发展后 48小时）：促进 脑损伤修复，控制并发症发生，促进功能代偿和功能重建， 消除或减轻后遗症。1、维持必要的营养。保持水和电解质平衡，通过静脉 营养支持治疗、鼻饲、主动进食几种途径完成。2、神经营养药物治疗。促进细胞功能恢复、改善脑细 胞代谢，促进损伤神经的逆转。3、良肢位保持。1）患侧卧位：患侧在下，患侧上肢前伸， 肘关节伸展，前臂旋后，手指伸开，掌心向上。健侧上肢置 于体上。患侧下肢在后，髋、膝关节微屈，健侧下肢在前， 屈髋、屈膝放置。2）健侧卧位：健侧在下，患侧上肢下垫软 枕，
