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1、十四项护理核心制度 时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护一、护理质量管理制度二、病房管理制度三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、供应室查对制度八、给药制度九、护理查房制度十、患者健康教育制度十一、护理会诊制度十二、病房一般消毒隔离管理制度十三、护理安全管理制度十四、护理差错、事故报告制度一、护理质量管理制度医院成立由分管院长、护理部主任 （副主任）、 科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护 理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护 理质量实施控制与管理。护理质量实行护理部、科 室、病区三级控制和管理。病区护理质量控制组（1级）：由23人组成， 病区
2、护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量 实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不 足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。 检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记 表及护理质量月报表报上一级质控组。科护理质量控制组（口级）：由35人组成，科 护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理 质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理 质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问 题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。护理部护理质量控制组（W级）：由8 10人组 成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制 项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工 作进行检查评价，填写检查登
3、记表及综合报表。及士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。三、建立专职护理文书终末质量控制督察小 组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质 量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理 记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期 到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记 表上报护理部。四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理 质量的持续改进五、各级质控组每月按时上报检查结果，科及 病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全 院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例 会上反馈检查评价结果。六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量 控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析
4、 会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护 理人员通报。七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理 人员的考核内容。二、病房管理制度一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责， 科主任积极协助，全体医护人员参与。二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理， 积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向 新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进 行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同 参与病房管理。三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音, 做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐， 固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。五、工作人员应遵守劳
5、动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时 清点收回并做终末处理。七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、 医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有 处理意见及反馈，不断改进工作。九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单
6、、广告及推销人员进入病房。十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 三、抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢 救意识和抢救水平， 抢救患者时做到人员到位、 行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥， 坚守岗位。三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必 须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证 在有
7、效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程 中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士 执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安 甑以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记 录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护 理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护 性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理
8、是根据患者病情的轻重缓急，护理级 别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级 护理、二级护理和三级护理。一、特别护理1、适用对象：病情危重，需随时观察，以便进行 抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术 后、器官移植、大面积烧伤和 五衰”等患者。2、护理要求：（1）设立专人24小时护理，严密观察 病情和生命体征变化；（2）制订护理计划，严格执行 各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱， 及时准确填写特别护理记录单。（3）备齐急救药品和 器材，以便随时急用。（4）认真细致做好各项基础护 理工作，严防并发症，确保患者安全。（5）了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和 疏导
9、，适时进行健康教育二、一级护理1、适用对象：病情危重绝对卧床休息的患者，如 重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝 肾功能衰竭和早产儿等。2、护理要求：（1）每15 30分钟巡视患者一次，密 切观察病情变化及生命体征。（2）制定护理计划，严 格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。（3）按需准备抢救药品和器材。（4）认真细致做好 各项基础护理工作，严防并发症。三、二级护理1、适用对象：病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。2、护理要求：（1）每12小时巡视患者一次，注意 观察病情。（2）生活上给予必要的协助，了解患者病 情
10、动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。（3）生活上给予必要的协助。（4）按时记录护理记录单， 病情变化时及时记录。四、三级护理1、适用对象：病情较轻，生活基本能自理的患者， 如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。2、护理要求：（1）每日巡视患者两次，观察病情。（2）按护理常规护理。（3）督促患者遵守院规，了解 患者的病情及心理动态需求。（4）做好健康教育五、护理交接班制度一、病房护士实行 24小时三班轮流值班制，值班 人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一 般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新 入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长 根据报告
11、作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房， 对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿 患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的毒、麻、居心限药及医疗器械、 被服等当面交接清楚并签字。五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接 班者应提前10 15分钟到科室，清点应接物品， 阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交 清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新人 院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得 离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负 责。六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整 理好所用物品，保持治疗室、护
12、士站清洁，并为下 一班做好必要的准备。七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者 及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者 的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、 转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本 的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接 危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心 理状况的患者。3、口头交接：一般患者采取口头交接。六、护理查对制度一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时， 必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注 明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对。每
13、 周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进 行登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到三查、七对三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、 浓度。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下 达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误 后执行，并暂保留用过的空安甑。抢救结束后及时 补开医嘱（不超过6小时）。四、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后 须经两人查对后再执行。五、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标 签上的各项内容，确保无误。七、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量
14、，初步处理 情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓 度；浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干 净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、 湿度。4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求， 装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是 否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无 湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观 质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期 内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单， 并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进
15、行分析，查找原因并改进。、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改,八、给药制度对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲 目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物 的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知 识的介绍。三、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时 间。四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格 遵守操作规程。五、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过 敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观 察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告 医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记 本。六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输 液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有 无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意 配伍禁忌。七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药 物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效 降低。八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中 心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采 取补救措施。向患者做好解释工作。九、护理查房制度一、护理部主任查房1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护
