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1、邻水县人民医院压疮危险因素评估表一（新生儿）一、一般资料：科室床号 性别 年龄 住院号诊断 入院/转入日期二、新生儿皮肤风险评估量表：项目评分评估日期时间一般情况分值分数1分数2分数3分数4分数5分数6胎龄V28周4胎龄28周3胎龄33周2胎龄V38周1意识状态完全受限4严重受限3轻度受限2不受限1移动完全受限4严重受限3轻微受限2不受限1活动完全受限4严重受限3轻度受限2不受限1营养完全受限4严重受限3轻度受限2不受限1潮湿完全受限4严重受限3轻度受限2不受限1合计得分（6-24分）责任护士签名护士长或质控护士签名会诊签名第 页2016年 12月修订护理部邻水县人民医院压疮防治监控记录表二（
2、新生儿压疮危险跟踪记录）预防措施日期时间/评估分数分数：分数：分数：分数：分数：分数：1.床头挂警示牌，告知家属2.保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部 持续受压3.保持皮肤清洁干爽，保持被服清洁舒适、 平整、干燥、无渣屑4.护理操作时动作轻柔 避免推、拖、拉、拽患儿5.正确使用预防压疮的护理用具:A.软枕 B.气垫床C.翻身垫D.减压贴E.其它：6.加强营养7.严格执行交接班，病情变化时及时评估8.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理9.疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组 会诊，给予现场指导10.其它：11.预防效果A.未发生压疮 B.发生压疮A.出院 B.转科 C.死亡责任护士签名护士
3、长或质控护士签名页脚会诊签名压疮预防67科室床号 性别 年龄住院号诊断一_入院日期/转入日期一压疮评估风险告知：口是（有发生压疮的危险；口告知预防注意事项）否（原因： 患儿家属意见：口告知属实不属实患儿家属签名或手印：与患者关系：告知护士签名:压疮告知：已发生或新发生压疮用红笔在图形上用圈标明部位，注明院、院外及时间；同时注明围及程度床号.日期:日期:年月日时 分年月日时分1枕部2耳部3肩胛部4棘突5肩峰6手肘7骼嵴8骶尾部9坐骨结节10髋部11膝部12踝部13脚后跟14足趾15其他5压疮情况告知：口是（告知容：口已发生压疮且有加重和新发压疮的可能；口告知压疮防治注意事项） 否（原因：患儿家属
4、意见：口告知属实患儿家属签名或手印：告知护士签名：口不属实 与患者关系:日期:日期:年月日时 分年月日时分邻水县入 民医院2016年12月修订护理部压疮防治监控记录表三（新生儿压疮治疗护理转归记录）一、一般资料：科室 床号 性别 年龄 住院号诊断 入院/转入日期二、压疮愈合评估表（PUSH）长X宽00 cm 21V0.3 cm 220.30.6 cm 23 0.71 cm 241.1 2 cm 252.1 3 cm 2得分63.1 4 cm 274.1 8 cm 288.112 cm 2912.1 24 cm 210 24 cm 2渗出物量0无1 少量2 中量3 大量得分组织类型0创面完全愈合
5、1创面已有再生 上皮形成2创面干燥，有新 生肉芽组织3组织破损有渗出物4 坏死组织得分注意：1.用厘米尺测量创面的长与宽，二者相乘就得到它的表面积（平方厘米）。“长是指创面从上到下最大直径，而“宽”则是指创面从左到右最宽的距离。2. 渗出物量：移去敷料后即刻评估渗出量。24小时渗出量V5ml为少量，5-10ml为中量，10ml为大量。 （一块20X 26cm无菌网眼纱布的饱和吸收量大约15ml）。3. 组织类型：根据伤口组织生长类型分类。三、压疮治疗措施（根据病人的情况选择或补充）：A.床头挂警示牌，告知家属B.保持舒适体位，给予正确翻身，避免局部持续受压C.严格执行交接班，每日评估 D.护理
6、操作时动作轻柔，避免推、拖、拉、拽患者E.加强营养F.保持皮肤清洁干爽，保持被服清洁舒适、平整、干燥、无渣屑G.创面处理H.护士长指导压疮危险因素评估和皮肤护理I. 疑难压疮请伤口/造口/失禁护理管理小组会诊，给予现场指导J.正确使用预防压疮的护理用具:1.软枕2.气垫床 3.翻身垫 4.减压贴 5.其它：K.其它：评估日期时间部位长X宽渗出液量组织 类型PUSH 分干预措施护士 签名随访 签名表三续评估日期时间部位长X宽渗出液量组织 类型PUSH分干预措施护士 签名随访 签名三、患者动态日期时间患者动态护士签名口出院死亡说明：1. 本表一、表二、表三表单适用于新生儿在院期间使用。2. 新生儿
7、皮肤风险评估评分总分624分，分数越高，风险越大。评分大于13分提示有压疮发生危险；评分13 15分提示中度危险；评分1012分提示高度危险；评分9分及以下提示极度危险。23分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分W23分应采取预防压 疮的措施并填写表二；发生院压疮填写表三（不再填写表二）；院外带入压疮填写表一、表二、表三。填写表 二时不需填写压疮预防栏。3. 首次评估：建立表一，所有住院患儿入院（转入）时当班2小时完成评估并记录。4. 动态评估：（D评分在1623分每周全面评估1次（周四）；评分在1315分每周全面评估2次（周一、周四） 评分在1012分每天全面评估1次；评分在9分及以下每班
8、评估1次。GD手术后当班评估。Q病情变化、发生压疮时及时评估。 。发生压疮每班评估5. 表一评估分值在对应日期栏填写具体数值，累计总分即可。6. 患儿转科，表一、表二、表三可连续使用。7. 评分W23分提示有压疮发生的危险，应告知患者/家属并签名或按手印，多次评估有风险者，告知只需签署第一 次；评分W12分提示高度危险，须向护理部上报难免压疮报告表；若发生压疮填写压疮报告表。8. 护士长或质控人员签名要求：评分W15分的压疮风险患者，每次评估后12小时，护士长或质控人员均应审核 指导并签名（表一、表二）；表三随访签名：首次发现压疮护士长或质控人员应于12小时审核指导并签名。9. 会诊签名要求：
9、会诊是指医院伤口/造口/失禁护理管理小组或片区伤口/造口/失禁护理管理小组会诊。Braden评 分W9分的压疮风险患者或除I期、II期以外的压疮患者，医院伤口/造口/失禁护理管理小组应于24小时会诊 指导并签名；Braden评分1012分的压疮风险患者或I期、II期的压疮患者，片区伤口/造口/失禁护理小组24 小时之会诊指导并签名；若有争议、疑难及特殊病例，片区会诊后可根据需要确定是否请医院伤口/造口/失禁 护理管理小组会诊。PUSH使用说明：压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和伤口床组织类型等， 并进行评分。3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是
10、否好转或恶化。该评分最高分为17分PUSH 评分用于II期及以上压疮，不同部位由于压疮性质不同，应该分开评估记录，对于可疑深部组织压疮在伤口没有清 创前暂不评，变为开放性伤口时进行评估。压疮面积（长X宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最 长值表示宽度，计算长X宽以估计伤口的面积（单位cm2），不要猜测，一定要在使用厘米尺和同一种方法实际测量。渗液量：揭开敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。渗液量 可参照：干涸：层敷料无浸渍；湿润：层敷料可轻微浸渍；潮湿：层敷料浸湿明显；饱和：层敷料潮湿并已渗透； 渗漏：敷料饱和.渗出液溢出层和外层敷料。大量渗液建议为饱和及渗漏状态。创面组织类型：4分坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。3分-腐肉：黄色或白色组织以条索状或浓厚结块粘附在伤口床，也可能是黏液蛋白。2分肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润的颗粒状表面。1分-上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或
